哮喘是儿童期最常见的慢性疾病，可导致患儿不能正常上学，经常急诊就医，甚至住院治疗。近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势。2002 年调查发现，我国0-14岁城市儿童的哮喘发病率为0. 5％-3. 4％。
　　哮喘以慢性气道炎症为特点，对多种过敏原等刺激因素产生气道高反应性，导致可逆性的气流受限。典型的症状表现为阵发性喘息、胸闷和咳嗽。但是对于小于5岁的儿童，哮喘的临床表现多变，并不特异；此外儿童期感染时咳嗽和喘息很常见，故尤其对3岁以下的患儿做出哮喘诊断要慎重。对于反复出现喘息的儿童，如果父母有哮喘或湿疹病史，并自身有特异质体质，例如对食物过敏史，变应性鼻炎和变应性皮炎，要考虑支气管哮喘，可行试验性治疗或肺功能诊段。
　　哮喘药物治疗主要针对气道炎症，降低气道高反应性，同时缓解气道收缩，改善哮喘症状。因为儿童处于生长发育过程，对药物治疗反应、使用吸入装置的协调性和配合程度不同，故儿童哮喘治疗较成人有所不同。哮喘的控制目标是达到哮喘良好控制，维持正常肺功能，并且要尽量不影响患儿的生长发育。在规范化治疗中，哮喘的治疗药物分为控制药物和缓解药物，因为哮喘是与接触过敏原相关的气道慢性炎症，因此控制药物中吸入糖皮质激素（Inhaled Corticosteroid，ICS）是最有效的药物。 对于所有年龄的儿童哮喘患者，ICS是一线治疗药物。通过临床症状和使用缓解药物的情况，可以把病情分为哮喘控制，部分控制和未控制（见表一）。
　　表1. 5岁及5岁以下儿童哮喘控制分级
　　临床特征
　　控制
　　部分控制（任何一周出现以下任何一项表现）
　　未控制（任何1周出现
　　部分控制的表现≥3项
　　白天症状（阵发性喘息、咳嗽、呼吸困难）
　　无（小于2次/周）
　　大于2次/周
　　大于2次/周
　　活动受限
　　无
　　任何一次
　　任何一次
　　夜间症状/憋醒
　　无
　　任何一次
　　任何一次
　　需要急救治疗/缓解药物治疗
　　不超过2天/周
　　超过2天/周
　　超过2天/周
　　吸入装置的选择
　　因为不同年龄儿童的协调能力有差异，为患者选择合适的吸入装置对治疗非常重要。不同年龄患儿应选择不同的装置进行吸入治疗（见表2）。定量吸入器（Metered  Dose Inhaler,MDI）配合储雾罐（Spacer）是最方便、易学的方式，既利于药物在肺内沉积，又减少了ICS在口咽部的沉积导致的副作用，并且价格便宜。在急性发作期，也可以使用MDI+储雾罐，或者是通过雾化装置吸入缓解药物。雾化装置的的吸入效率等同于MDI 配合储雾罐，缺点是雾化吸入药物的剂量欠准确，并且价格较贵，装置需要定期保养。
　　表2.不同年龄儿童吸入装置的选择
　　年龄
　　首选装置
　　其他可选装置
　　小于4岁
　　面罩型储雾罐
　　面罩型雾化器
　　岁
　　口器型储雾罐
　　面罩型储雾罐，口器型或面罩型雾化器
　　大于6岁
　　干粉吸入器，或MDI，
　　或MDI+口器型储雾罐
　　口器型雾化器
　　吸入糖皮质激素的剂量选择和治疗方案优化
　　与成人相比，儿童哮喘患者使用较低剂量ICS，具体剂量见表3、4。当患儿使用适合的吸入装置吸入ICS后，需要监测患儿的治疗反应。哮喘达到临床控制后，ICS应该减量到维持哮喘控制的最低剂量，以减少ICS相关的副作用。
　　5岁以上的患者的ICS治疗
　　对于5岁以上的患儿，使用ICS维持治疗控制哮喘症状，可以减少哮喘急性加重和住院的次数，改善肺功能和气道高反应性，从而保护肺功能，提高生活质量。临床研究显示小剂量ICS（例如布地奈德100-200μg/日）可以快速达到症状控制，改善肺功能。多数轻度哮喘患儿，早期使用小剂量ICS治疗改善症状，避免了加用其他药物。部分病人需要每日使用400μg布地奈德，只有少数患者需要大剂量ICS。在ICS使用1-2周后，多数患者的症状和肺功能很快得到改善，若要更好的改善气道高反应性，需要使用ICS数月之久。但是停用ICS数周到数月后还会出现哮喘急性发作。
　　表3.大于5岁哮喘患儿每日吸入糖皮质激素的估计等效剂量
　　药物
　　每日低剂量（μg）
　　每日中等剂量（μg）
　　每日高剂量（μg）
　　丙酸倍氯米松
　　布地奈德
　　布地奈德雾化剂
　　丙酸氟替卡松
　　糠酸莫米松
　　曲安奈德
　　氟尼缩松
　　环索奈德
　　5岁和小于5岁患者的ICS治疗
　　对于5岁和小于5岁的患儿，虽然在剂量-疗效关系上尚缺乏充分的临床研究，但是仍认为ICS可以有效治疗哮喘。ICS可以改善肺功能，缓解症状，增加无症状的天数，减少其他药物和全身使用糖皮质激素（CS），并减少急性发作的次数。其有效性取决于吸入装置的选择，以及患儿能否正确使用装置。目前没有证据表明ICS可以改变哮喘进程。对于间歇性病毒诱发的喘息，间断全身使用或是吸入ICS的作用尚存在争议。持续使用低剂量ICS不能预防早期一过性喘息的出现。使用ICS两年后停用药物，症状仍会复发。
　　初始治疗应选择低剂量ICS治疗3个月。如果采用正确的吸入技术治疗3个月后，哮喘仍未控制，最佳的选择是把ICS的剂量加倍，或者在低剂量ICS基础上加用白三烯调节剂。如果ICS剂量加倍仍不能完全控制哮喘症状，应和患儿家属讨论治疗目标和可行性，并再次仔细评价患儿的药物吸入方式和依从性，加强环境变应原的控制，并再次评价哮喘的诊断是否正确。治疗上可以进一步增加ICS剂量，或加用白三烯调节剂、茶碱、或口服糖皮质激素（OCS）数周直至哮喘症状改善。
　　对于小于5岁的患儿，需要定期评价是否需要继续治疗（每3-6个月）。季节性哮喘患儿，停用ICS治疗后应该规律复诊，每3-6周复诊一次，如果再次出现症状，应该恢复ICS治疗。对于连续3个季节发作的喘息，应开始使用ICS控制症状。
　　表4. 5岁及小于5岁哮喘患者每日吸入低剂量糖皮质激素的剂量
　　药物
　　每日低剂量（μg）
　　丙酸倍氯米松
　　布地奈德MDI+ 储雾罐
　　布地奈德雾化
　　丙酸氟替卡松
　　糠酸莫米松
　　尚无研究
　　曲安奈德
　　尚无研究
　　环索奈德
　　尚无研究
　　相关的不良反应
　　多数长期使用ICS患儿家长常担心糖皮质激素的安全性。实际上，小剂量ICS不会引起严重的不良反应。
　　生长抑制，长期使用大剂量ICS，到10岁左右可能出现生长缓慢和青春期延迟，但是最终不影响成年后的身高。吸入CS后第一年对生长速度的影响常是暂时的，4-10岁的患儿比青春期的患者更敏感。尚没有发现小剂量ICS能影响儿童生长发育。实际上，未控制的哮喘和反复急性发作也会影响患儿发育和成年后身高。
　　对骨骼的影响，主要表现为骨质疏松和骨折，可见于大量全身使用CS的患儿。如全身使用CS 四个疗程，出现骨折的危险性提高32％。ICS可能减少青春期时男孩的骨质沉积，但是，目前没有证据表明ICS会增加骨折的危险性。合理使用ICS能减少全身使用CS，对骨骼的影响更小。
　　吸入布地奈德小于200μg/日及同等剂量的其他ICS，未发现对下丘脑-垂体-肾上腺轴的明显影响。使用大量ICS时，采用敏感方法可以发现下丘脑-垂体-肾上腺轴的变化，但是，在临床试验中没有发现ICS相关的肾上腺危象。临床上有哮喘患儿因过度使用大量ICS后出现肾上腺危象，因此应合理选择ICS剂量。
　　中枢神经系统影响，使用ICS后可能会出现失眠，过度兴奋等表现，但是在有对照的2个大规模临床研究中，没有发现吸入布地奈德引起中枢神经系统的变化。
　　儿童长期使用ICS和OCS时，局部不良反应（鹅口疮和声音嘶哑）不是主要问题。鹅口疮的出现可能与同时使用抗生素，大量、频繁吸入CS和不正确使用吸入装置有关。使用储雾罐，吸入CS后漱口可以减少口腔念珠菌感染。此外，ICS并不增加青光眼、龋齿、包括肺结核在内的下呼吸道感染的发生率，吸入布地奈德也不比对照组更容易导致声音嘶哑。
　　哮喘急性加重CS的治疗
　　儿童的哮喘急性加重主要表现为急性、亚急性出现喘息、呼吸困难、咳嗽（尤其是夜间）加重，活动耐力下降，嗜睡或进食减少，对缓解药物反应不佳。急性加重时，除了尽快给予速效β2-受体激动剂扩张支气管、吸氧及密切监护外，还要在医生的指导下合理进行CS治疗。对于加重前未使用ICS 的患儿，初始ICS剂量是推荐的低剂量ICS 的两倍量，并维持治疗数周到数月。对于已经使用ICS 的患儿，剂量加倍并不肯定有效。急性加重早期使用OCS更有效，可以减轻发作的严重程度。推荐剂量口服泼尼松1～2mg/（kg?d），2岁以下儿童最大剂量20mg/日，2-5岁患儿每日最大剂量为30mg，给药后3～4 h即可显示明显的疗效，一般短期应用，3～5 d 后可停药。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松5～10mg/（kg?次），或甲泼尼龙1～2mg/（kg?次），可间隔4～8h候重复使用。
　　综上所述，对于确诊哮喘的患儿，医生应该与患儿家属共同为制定治疗方案，合理使用糖皮质激素。ICS是哮喘控制的一线药物，能够改善患儿肺功能，控制症状，减少急性加重。低剂量ICS不会引起明显的全身不良反应。只有哮喘急性加重时，才能考虑使用OCS。在哮喘维持ICS治疗期间，医生应该定期评价治疗方案和相关不良反应，才能保证治疗的有效性和安全性。