肠瘘是肠管与体表间的异常通道肠内容物经此外流称之为肠外瘘肠管与其他空腔脏器相通为肠内瘘其病因多与外伤和手术有关少数为疾病本身所致肠瘘发生后可出现一系列病理生理变化大量肠液和营养物质丢失可引起脱水电解质紊乱酸碱失衡、营养不良；肠液的外流导致皮肤烧灼、腹腔感染、出血；持续的感染导致肝肾功能障碍多系统器官功能衰竭等肠瘘的死亡率在5%-20%，国内肠瘘治疗中心-南京军区总院的数据表明，肠瘘总死亡率为5.5%，而高位肠瘘病死率仍在％左右不能确定瘘的内口位置除观察外溢物质的性状数量以外还可通过泛影葡胺造影、CT等检查确定部分简单肠瘘通过吸洗粘堵等治疗可自行愈合但60％以上患者还需手术处理。复杂肠瘘往往需多次手术才能成功治愈吉林大学第二医院普外科韩刚

肠瘘的症状

肠瘘的主要病理生理变化有以下几条：

一．水电解质及酸碱平衡紊乱

　　为了持久地保持体液容积、维持内环境稳定水分的摄入和丢失必须平衡机体水分的主要来源是饮料和食物中的水分；另一来源是碳水化合物蛋白质和脂肪在体内氧化后生成的水分外科住院病人尤其是肠瘘的病人，胃肠道外的液体输注是水分的重要来源

（一）脱水

　　位于十二指肠和空肠上段或空肠近端cm内的高位肠瘘每日液体丧失量较多最多可达ml以上大量消化液的丢失使得血容量急剧下降如未能及时补充可很快导致脱水休克低位肠瘘的水和电解质的丢失较少引起全身病理生理变化相对较轻发生率较少回肠远端瘘每日失液量仅ml左右引起的全身病理生理紊乱相对较轻

（二）电解质紊乱

　　在大量失水的同时伴有电解质的丢失；

　　丢失的胃液以氢离子和氯离子为主；

　　丢失的肠液以钠离子钾离子和碳酸氢根为主；

　　一般小肠瘘每日可丢失NaCl -g

（三）酸碱平衡紊乱

　　随着电解质的丢失有时也会发生酸碱平衡的紊乱

　　丢失酸性胃液容易产生低钾性碱中毒；肠瘘病人发生代谢性碱中毒不多见主要是胃液丢失过多和钾缺失造成的可发生在十二指肠第一二段的巨大肠瘘有大量胃液经此丢失胃液含高浓度的盐酸也含有氯化钠和氯化钾钾缺失可导致组织间隙液中氢离子的丢失如同时还有使钠重吸收增加的刺激（如组织间隙液容量减少）则可引起代谢性碱中毒

　　丢失大量碱性肠液往往引起代谢性酸中毒；肠瘘的病人术后发生代谢性酸中毒主要是由于丢失过量碳酸氢盐和因肠瘘合并感染导致体内产生过量固定酸消化液（除胃液外）如胆汁胰液和小肠液均含有高浓度的碳酸氢盐因此由瘘口或导管引流引起这些消化液的丢失可导致碳酸氢盐缺失另一方面肠瘘病人大多合并感染在严重感染或存在有急性循环衰竭造成乳酸积聚可导致代谢性酸中毒

　　高位小肠与结肠间的内瘘使得一长段具有重要消化吸收功能的肠段短路废用可产生严重腹泻导致： （）严重脱水 （）严重电解质紊乱 （）营养障碍

二感染

　　肠瘘的病人极易发生感染其原因是多发面的如解剖结构的异常肠液外溢对周围组织的腐蚀加之细菌的侵入在局部形成感染或在腹腔内形成脓肿也可由此而导致全身性感染在肠瘘的诊治过程中有创性检查与治疗均可造成感染肠瘘病人的感染以革兰阴性杆菌为主对机体造成的危害较大治疗也较棘手病人常出现革兰阴性细菌感染的一系列病理生理改变后期常发生多器官功能障碍或衰竭

　　（一）大多数肠瘘在形成过程中并发局限性或弥漫性腹膜炎并发腹腔单个或多个脓肿；

　　（二）腹部症状：腹痛腹胀、恶心呕吐纳差消瘦腹泻或无排便排气；

　　（三）全身表现：发热及中毒症状败血症休克甚至死亡

三营养不良

　　肠瘘病人的营养不良是多方面因素造成的也是肠瘘病人遇到最常见的病理生理改变营养不良带来机体免疫能力的障碍易患一些其他感染性疾病这些将互为因果加重营养不良，最后病人可能会因恶病质而死亡

　　（一）随着肠液的丢失大量的消化酶和蛋白质也随之丢失消化吸收功能受到损害加上感染的消耗容易造成严重的负氮平衡和各种营养素缺乏； 胃肠道功能障碍是肠瘘病人主要的营养问题因有消化道瘘病人不能摄入足够的营养物质或摄入后不能有效的消化吸收而又未行适当的静脉营养支持另外一部分肠瘘的病人在发生肠瘘前就存在容易引起营养不良的疾病如消化道肿瘤消化道梗阻胰腺炎等胃肠道显性及隐性出血可造成蛋白质丧失长期胃肠减压经瘘口肠液的大量丧失反复的腹腔或胸腔穿刺均能引起蛋白质丢失

　　（二）病人体重急剧减轻出现贫血低蛋白血症甚至形成恶液质而死亡。　　

四局部腐蚀

　　（一）由于消化液长时间所有侵蚀瘘口周围皮肤极易发生糜烂尤其是高位肠瘘的肠液内含丰富的消化酶更易产生皮肤损害病人感觉局部剧烈疼痛；

　　（二）腹腔内瘘管旁肉芽组织亦可受消化液的腐蚀而发生出血

五多器官功能障碍

　　脓毒症和多器官衰竭（MOF）是肠瘘病人最主要的死亡原因肠瘘病人常合并严重的腹腔感染免疫功能低下及营养不良因此脓毒症不易控制，可发生多器官功能障碍（MOD）多器官功能障碍包括：

　　 应激性溃疡；

　　 肠功能衰竭；

　　 肺功能衰竭（ARDS）；

　　 心功能衰竭；

　　 肾功能衰竭；

　　 肝功能衰竭

肠瘘的检查

早期诊断

　　（一）提高对肠瘘的认识和警觉

手术或创伤后出现腹膜炎症状和体征时首先应当考虑到肠瘘的可能应尽快确诊

术后病人未能很快恢复出现腹胀体温 ＞ ℃HR＞ 次/分时虽然腹痛不著腹肌强直不明显仍应警惕肠瘘

（二）影像学检查早期发现

．对可疑肠瘘应及时做腹部B超X光CT或MRI检查注意观察：

（）有无腹腔或膈下脓肿；

（）有无气液平面；

（）有无膈下游离气体 必要时可重复上述检查

（三）诊断性腹腔穿刺

可验证腹腔是否积脓是否有肠内容物从而证实肠瘘的诊断；

留取穿刺液做细菌培养及药敏有助于选择应用抗生素

（四）口服染料实验

给病人口服或胃管内注入染料如：美蓝炭末刚果红或靛胭脂等观察有无染料从瘘口排出

根据染色剂排出的时间推测瘘的部位高低；

根据排出染料数量的多少推测瘘口大小；

此方法简便实用

（五）瘘管造影 

经瘘口注入%泛影葡胺%碘化钠或碘油等造影剂；

即时观察造影剂的走向以了解瘘管长短通向哪段肠道有无脓腔存在？

　　（六） 胃肠道造影

　　．水溶性造影剂造影

　　（）应用%泛影葡胺等水性造影剂必要时稀释倍口服或经胃管注入观察有无胃肠道瘘或梗阻；

　　（）优点：分布较均匀组织刺激小较易冲洗排出；

　　（）缺点：造影剂较稀薄难于显示较小的瘘口或远端肠道瘘

　　．钡剂造影

（）可显示肠瘘的部位；

（）可观察瘘口以远的肠道有无梗阻；

（）可观察有无胃肠道内瘘；

（）钡灌肠可发现结肠瘘；

（）缺点：钡剂粘附力较强造影后钡剂易残留并刺激局部组织加重炎症反应

肠瘘的治疗

一肠瘘治疗原则

　　保证维持全身营养和水电解质平衡提高肠瘘的自愈能力

　　给予大量抗生素控制腹腔感染并在适当时机彻底引流

　　设法了解瘘口位置大小

　　保护外瘘口周围的皮肤

　　设法找到肠瘘形成原因对症治疗

　　难愈合的肠外瘘选择适当时机给予手术治疗

二应根据不同阶段给予相应的治疗：

　　第一阶段：患者处于瘘口尚未稳定期与感染的初期腹腔内感染严重局部炎症水肿如手术修补肠瘘口往往失败而且会导致感染扩散；应该给患者禁食胃肠减压并给予营养支持，改善病人的状态；给予抗生素彻底引流腹腔感染灶并将肠内容物彻底引流出腹腔（伤口暴露及时清除或插管引流）

　　第二阶段：经过第一阶段处理患者逐渐恢复瘘口经过引流或处理已成为“被控制”的瘘感染仍很严重或继续发展扩散时应积极控制感染加强营养

　　第三阶段：经～阶段处理效果较好的瘘口已愈合或稳定瘘口不愈合时应及时了解不愈合的因素常见的原因：

　　①瘘口远端梗阻；②瘘管的组织已上皮化；③结肠粘膜与腹壁愈合使瘘口呈唇状；④瘘口部有异物存在；⑤瘘口附近有脓肿引流不畅；⑥特殊感染或肿瘤存在

　　这段时间重点是寻找瘘口不愈合的原因确定是否需要手术治疗，并制定手术前准备方案，确定手术时机。　　

       第四阶段肠瘘未愈合的患者腹腔感染控制瘘口局部情况好可考虑择期手术清除病因以关闭瘘口如瘘口远端梗阻应解除后再修补瘘口；单纯唇状瘘或管状瘘可将瘘翻向肠腔而不要过多的探查腹腔当然吻合局部因特殊感染或肿瘤存在时应将病变切除吻合

三围手术期的处理

　　急症患者及时纠正水电解质紊乱及时纠正休克以防肠壁缺血时间过长术后纠正贫血及营养不良

　　择期手术解决营养不良并做好术前的肠道准备工作

四手术过程中的注意事项

　　肠切除吻合时对肠病变引起的狭窄肠扭转肠套迭或肠系膜血管损伤血栓形成等作肠切除吻合时需保证吻合处组织正常

　　保证肠吻合端的良好血液循环切除肠管时肠系膜对侧多切除一些以保证血运分离系膜时不要太多不能超过肠端cm缝合时系膜侧应带着部分无血管的系膜以保证血运又不损伤供应的血管

　　肠切除吻合时局部不能有感染及血肿存在缝合必须将肠粘膜内翻以保证肠端的完全浆膜面对浆膜面愈合