当前，腹腔镜手术已广泛运用于治疗各种泌尿系疾病，但腹腔镜输尿管膀胱再植仍不常见，相对于传统的开放术式，其手术难度大、操作要求高，尤其是腹腔镜下完成输尿管裁剪、再植。即使在机器人辅助的手术下操作也不是很简单。其复杂程度在手术时间上就能体现出来。

      以往的文献报道了多种腹腔镜输尿管膀胱再植的改良术式，但这一手术依然富有挑战性。手术时间受诸多因素影响，其中术者的技巧和舒适度或许是主要的因素。体内裁剪输尿管及完成粘膜下隧道对初学者来说非常困难。

      因此我们总结了国际上几乎所有的开放及腔镜的技术，通过进一步的技术改良，提出一种治疗成人梗阻性巨输尿管的新术式――腹腔镜体外裁剪、乳头再植术，并汇报10例患者的良好的手术结果。

材料和方法

      2010年8月至2012年7月间共有10例成人巨输尿管患者接受本新型手术方式。4例患者表现为间断腰痛，其余6例无明显不适症状。所有患者术前均行泌尿系B超、CT及利尿肾动态检查，手术均由同一组术者（李学松副教授）完成。

      患者全麻后取头低平卧位，患侧垫高15°-30°。8例患者应用3套管技术。先取脐下1cm小切口，置入气腹针，注气压力至14mmHg，穿刺12mm套管，引入腹腔镜。再分别于脐下患侧腹直肌旁置入12mm，正中线脐下6cm处置入5mm套管。最开始的2例患者应用4套管技术，在患侧髂前上脊内侧3cm置入5mm套管，助手协助操作。后期技术熟练后采用3套管技术。

      先分离患侧粘连的结肠，在髂血管水平切开后腹膜，游离显露患侧明显迂曲扩张的输尿管，向下分离至近膀胱狭窄处。在分离过程中，对于男性患者，要注意保护从输尿管前方跨过的输精管，对于女性患者要注意保护患侧的子宫动脉。用Hem-o-lock夹闭远端输尿管，缝线标记输尿管外侧后切断，将暂停气腹并将腹腔内二氧化碳气体排空后，将输尿管远端经患侧12mm套管拉出至体外，置入18F导尿管，裁剪外侧壁约6cm长，以4-0薇乔线末端套叠缝合乳头[6]，留置D-J管，以4-0单乔线将其与乳头缝合固定（图1）后置入腹腔。

       图1 （A）乳头状输尿管（改良自Sagalowsky A.I.[6]）；（B）留置D-J管；（C）将输尿管乳头再植于膀胱后外侧壁。

       图2 乳头的具体形态

充盈膀胱后，超声刀切开膀胱后外侧壁的浆膜层及肌层，用4-0薇乔线间断吻合输尿管及膀胱，依次从6点、8点、4点、10点、2点至12点，完成输尿管的乳头再植。充盈膀胱测试吻合口无尿漏后，经患侧下腹套管口放置引流管，术后4-6天拔除。术后1周拔除尿管。术后2-3个月拔除D-J管。

结果

10例手术均顺利完成，无中转开放。患者特征见表1。平均手术时间193分钟（143-199分钟），体外处理输尿管的过程约15-20分钟。术中出血量为<5毫升至80毫升。术后第一天引流量为<5毫升至280毫升。结合我中心的治疗经验，涉及输尿管切除的手术，术后引流管留置时间一般为4-6天，以免出现迟发性尿漏。本组患者引流量<50毫升的平均时间为2.1天（1-3天）。

Table 1.Patient characteristics and surgical results

Patient no.

Age/sex

Ureteral Location

Operating Time(min)

Operative Bleeding(ml)

Follow-up Time(month)

Results

1

23/M

Left

189

<5

34

Relieved

2

26/M

Left

168

<5

29

Relieved

3

21/F

Left

199

<5

24

Stable

4

55/F

Left

143

<5

23

Relieved

5

25/F

Left

189

20

21

Relieved

6

49/F

Left

300

50

10

Relieved

7

57/F

Left

220

50

9

Relieved

8

62/F

Right

180

80

7

Relieved

9

50/F

Left

201

50

12

Relieved

10

24/F

Right

141

10

2

Relieved

Mean

193

17

       所有患者术中、术后均未出现相关并发症。平均随访时间17个月，9例患者术后行利尿肾动态或静脉肾盂造影检查未发现梗阻表现，1例患者疾病无进展。前3例患者术后3个月行膀胱镜检查，未发现膀胱输尿管反流（图3），同时直视下可见输尿管“乳头”已完全被尿道上皮覆盖（图3）。但其中1例患者（表1中的3号）术后21个月在当地医院行膀胱造影检查时发现存在轻度反流。所有患者术后均未诉不适症状，尿常规亦未发现泌尿系感染。

     图3 （A）术后3个月的膀胱造影未发现膀胱输尿管反流。（B）术后1个月的膀胱镜显示左侧输尿管“乳头”。

     图4  患者术后的皮肤美容效果良好

                                                                         讨论

      梗阻性巨输尿管的手术治疗原则包括切除梗阻末端后行膀胱再植，至于是否需要裁剪，由扩张输尿管的直径决定。手术目标是解除梗阻，避免反流，改善或稳定肾功能。文献报道了多种输尿管再植术式，如粘膜对粘膜的输尿管膀胱吻合术，粘膜下隧道的输尿管膀胱吻合术，腰大肌悬吊术[3,7]及Boari瓣。

尽管Ehrlich等，在1994年便提出了腹腔镜输尿管再植术，但由于其术式的复杂性并未获得广泛运用。Agarwal等，报道了体内裁剪输尿管的改良术式，利用血管钳辅助牵引，裁剪完成后再离断输尿管，以保持裁剪时输尿管的方位。但文献并未提及手术时间。该术式要求术者必须具备腔内缝合等腹腔镜操作经验。

Ansari等，报道了体外裁剪输尿管的改良术式，将游离的输尿管经套管口取出，裁剪后再置入腹腔粘膜下隧道吻合。该术式的优势在于体外裁剪过程简便、快捷，但再植过程仍比较复杂。

       经粘膜下隧道的输尿管膀胱吻合是治疗巨输尿管的传统术式，但并不适用于输尿管明显扩张、需要裁剪的患者。Al-Shukri和Alwan首次采用输尿管乳头再植术治疗因血吸虫感染导致输尿管狭窄的患者，术后6个月随访时，114例患者中108例治疗获得成功；术后3年随访时，52例患者中49例治疗获得成功。Abou-Elela等[13]报道了36例接受输尿管乳头再植术的血吸虫患者，仅有2例在随访过程中出现临床症状，但影像学表现却有所改善。排泄性膀胱造影均未发现反流。2例患者因吻合口梗阻导致肾积水复发。1例患者术后6个月出现急性肾盂肾炎，排泄性膀胱造影显示轻度反流。该研究认为，输尿管乳头再植术式适于治疗血吸虫感染所致输尿管远端狭窄的患者。根据我中心开放手术的治疗经验，输尿管裁剪联合乳头再植术式并不容易出现膀胱输尿管反流。即便存在，其程度也较轻，不会导致泌尿系感染或肾积水。

为了进一步简化腹腔镜输尿管膀胱再植过程，我们提出体外裁剪、乳头再植这一新改良术式。其最主要的优势在于缩短手术时间、降低手术难度。整个输尿管体外裁剪、修复的过程仅需15-20分钟，相比腔内操作而言，时间显著缩短。留置18F导尿管以明确裁剪范围，以4-0薇乔线间断结合连续缝合的方式修复输尿管外侧壁。体外放置D-J管也更加快捷。同时，腹腔镜乳头再植相对于粘膜下隧道吻合也更为简单。

本组10例患者术后均未出现临床症状，9例患者肾积水得到缓解。但是，体外裁剪可能需要游离更大范围的输尿管，但术中精细的操作可以减少对输尿管血供的破坏，本组患者随访期间并未出现缺血性表现。术中利用无创抓钳来保持输尿管的方位。我中心10例患者的初步治疗结果证实了该术式微创、易于掌握及缩短手术时间等优势。

但是，本研究存在病例数少、随访时间短的不足。还应针对不同病因可能对手术带来的影响进行进一步分析。结合我们的治疗经验，合并子宫内膜异位症的患者，其输尿管的游离过程更加复杂。同时，应坚持长期随访，以了解是否有输尿管狭窄复发及膀胱输尿管反流出现。当然，如腹腔镜手术技巧达到一定熟练水平后，可考虑在体内完成输尿管裁剪及再植，我们即将采用此术式并将两者进行比较。

近年来，随着机器人手术的发展，机器人辅助下输尿管膀胱吻合、腰大肌悬吊及Boari瓣相继见于报道[7,8,14]。由于具备术野的充分暴露、操作的灵活精细及术者的舒适等优势，机器人手术适用于治疗各种复杂的泌尿外科疾病，但受限于其高昂的价格，在国内并未得到广泛开展。

结论

我们提出一种治疗成人梗阻性巨输尿管的新术式――腹腔镜体外裁剪、乳头再植术，并成功用于10例患者。该术式简便、安全、有效，易于学习掌握。但还需大样本、长期随访的结果与其他改良术式进行比较。