两年前《现代泌尿外科杂志》主编贺大林教授向我约稿，我提出了专家经验加手术视频栏目的建议。贺教授马上拍板第一期由你李学松来做。于是就有了下面的文章。第一次光盘出版形式发表在去年第一期的《现代泌尿外科杂志》上。是我近年来经腹腔入路上尿路手术的经验总结。我相信每一位优秀的外科医生都是在不断的磨砺中成长的，我敬爱的郝金瑞教授曾经说过：“只有会处理所有并发症时才能说你会做手术了”。
　　一、引言

自Clayman等[1]开展第一例经腹腹腔镜肾根治性切除术以来，腹腔镜肾切除手术在泌尿外科领域逐步推广，目前已经成为肾癌根治术的标准治疗方法。腹腔镜肾癌根治术可以采用经腹腔和经腹膜后腔两种手术入路，这两种手术入路各有优缺点。欧美国家大多采用经腹腔入路，而我国医师多习惯于经腹膜后入路。本文作者认为应该对两种手术入路都要熟悉和掌握，根究患者具体情况选择相对合适的手术入路。因此本文作者将其2010年3月至1012年9月期间的142例经腹腔腹腔镜肾蒂处理经验进行总结，对经腹腹腔镜肾癌根治术中如何处理肾蒂血管这一关键步骤进行技术改良和经验介绍。结合手术视频对其中涉及的一些重点问题及大血管损伤所致出血性并发症的腔镜下处理进行总结。期望能对国内同道提供借鉴。
　　二、经腹腔途径腹腔镜显露肾蒂的特点
　　经腹腔入路的优势是腹腔空间较大，解剖标志清晰，trocar穿刺位点选择范围大，器械的操作范围大，可获得较充分的术野暴露 [3]；此外，还可以方便的增加trocar，让助手协助对抗牵引改善显露。尤其对体积较大的肿瘤以及肾门解剖结构复杂的困难手术具有明显优势。本文作者经腹腹腔镜切除最大肾脏肿瘤直径长19cm。
　　经腹腔途径还可以较方便的进行腔镜下的肾癌根治术+静脉瘤栓取出术，腹膜后淋巴结清扫术、以及完全腹腔镜肾输尿管全长切除术等手术操作，这些难度较大的手术方式在经腹腔镜途径中可以相对安全的进行。
　　由于绝大多数肾动脉位于肾静脉后方，因此经腹膜后入路在肾蒂处理上的优势是可相对直接快速的显露并处理肾动脉，相比较而言，经腹腔途径在显露和处理肾动脉方面稍微增加了一点难度。
　　三、如何改善经腹腔途径肾蒂的显露
　　经腹腔途径处理肾蒂时，大多首先显露肾静脉，由于肾动脉通常位于肾静脉上后方，需要一定的技巧才能更安全、方便的显露肾动脉，并先将肾动脉结扎。我们总结如下经验有助于肾蒂血管的显露及处理。
　　1、 患者体位采取45°半斜卧位， 处理肾蒂前将手术床倾斜，使患者体位呈60°-70°斜卧位，利用重力，减少肠管对手术区域干扰，改善肾蒂显露。
　　2、 以“性腺血管”或“输尿管”为解剖标志，向上游离显露下腔静脉（右侧）或肾静脉（左侧）。
　　3、 首先游离肾脏下极及肾脏背侧，让助手将肾脏下极挑起，30°窥镜从下方trocar进镜，借鉴腹膜后入路的观察角度从肾脏下方及背侧方向观察肾蒂。可以从容的游离显露90％以上病例的肾动脉。对肾门广泛粘连的患者尤其有助于显露。
　　4、 肾动脉位于肾静脉上方的病例，可以先游离肾脏上极，从肾静脉上缘直接游离显露肾动脉。
　　5、 显露困难或者需要清扫腹膜后淋巴结的病例还可以将肾脏背侧充分游离，将肾脏完全牵至腹侧，可以和经腹膜后入路一样从背侧显露肾动脉。
　　6、 左肾下极巨大肿瘤以及肿瘤和结肠粘连的病例，可以直接在Treitz韧带水平从降结肠系膜根部入路显露肾动脉，早期将肾动脉结扎后再行肾脏切除。
　　四、经腹腔途径肾蒂的处理方法
　　1、常用处理方法及优缺点
　　腹腔镜肾癌根治术以及供肾切除术中肾动脉及肾静脉的处理通常采用带锁血管夹（Hem-o-lok夹，Weck Closure Systems。或者腔镜用直线切割缝合器（ETS, Ethicon Endosurgery； Endo-TA，U.S. Surgical）。正确的使用两者都很安全，但两者各有优缺点。Hem-o-lok夹在医疗费用上具有很好的优势，但需要将血管游离充分，带锁的部分跨过血管才能保证安全的夹闭。腔镜用直线切割缝合器不需将血管游离特别充分，夹闭和切断血管可以分两步进行，因此可以进行多次的调整，对于血管粗大，以及肾动脉硬化严重的病例安全性更好[9]。
　　2、特殊手术技巧的运用
　　（1）电钩的运用
　　电沟在肾蒂的精细解剖中有时比超声刀更便利，因此深受一部分医生的喜爱。游离肾血管时可以用电钩钩住组织，将其牵拉离开下方的血管结构，再接通电切将其切断。特别是在粘连严重的病例中更具有优势，但要小心运用。

　   （2）血管吊带的应用
　　血管吊带技术处理肾蒂在国外的一些医学中心里是标准操作流程。将游离出的肾蒂血管用血管阻断带绕过并提起，保证Hem-o-lok跨过血管而且Hem-o-lok锁止结构间没有组织后再夹闭。作者认为合理应用可以增加安全性。特别对于Hem-o-lok处理肾静脉宽大的病例具有很大优势。　　

        肾蒂血管处理的经验总结
　　作者认为应该根据患者肾蒂血管具体条件选择相对适宜的处理方法。本文作者在2010年3月至1012年9月期间共进行了142例经腹腹腔镜肾脏切除手术，其中108例（76.1％）肾动脉和肾静脉静脉均用Hem-o-lok处理；有30例（21.1％）患者肾动脉用Hem-o-lok处理，肾静脉用腔镜用直线切割缝合器（ETS）处理；2例（1.4％）患者肾动脉用ETS 处理，肾静脉用Hem-o-lok处理；2例（1.4％）肾动脉和肾静脉一起用ETS 处理，但第2例患者出现肾蒂残端出血，因此不推荐肾动静脉同时用ETS处理。
　　五、关于腹腔镜肾癌根治术肾蒂血管处理中Hem-o-lok失败
　　腹腔镜肾癌根治术肾蒂血管处理中的Hem-o-lok失败临床少见，但一旦出现可能导致严重后果，包括中转开放、输血、甚至有时可以导致无法控制的大出血而致患者死亡。因此近些年来Hem-o-lok失败受到广大泌尿外科医生的关注，故放在此单独讨论。
　　在2006年荟萃分析了2005年7月之前的27篇有关Hem-o-lok失败报道。有13篇报道为泌尿外科腹腔镜手术，其中77％ 为出血性并发症，38％ （ 5例）需要二次手术探查；1例患者（8％）即刻中转开放；有2例（15％）患者因大出血导致死亡。这2例患者术中肾血管均应用了多枚Hem-o-lok，而且开始时血管似乎控制良好。分析结果认为Hem-o-lok失败的原因可能为器械缺陷或者术者使用方法不当所致，在处理肾血管时应小心正确的使用Hem-o-lok。
　　随后Friedman AL 以及Hsi RS等[9]陆续报道了Hem-o-lok失败的研究。在其中一例死亡患者的尸解中，肾动脉残端的Hem-o-lok完好的保持在原位，但其近端发生了断裂出血。基于上述报道，Hem-o-lok生产厂商泰利福公司在2006年提出禁止在活体供肾手术的肾动脉处理时应用Hem-o-lok 。
　　作者认为应用Hem-o-lok处理肾蒂血管时需要注意如下方面：（1）血管要游离充分；（2）上Hem-o-lok前要看到锁止结构横跨过血管；（3）Hem-o-lok锁止结构间不能含有组织；（4）要选用合适大小的Hem-o-lok；（5）用大号的Hem-o-lok夹闭小血管时，移除施夹器时要轻柔，避免撕裂小血管；（6）距离保留侧Hem-o-lok夹2mm以上剪断肾血管，防止Hem-o-lok滑脱；（7）肾蒂血管保留端至少用2枚以上的Hem-o-lok夹；（8）肾动脉钙化或者粥样硬化严重的患者慎用Hem-o-lok。
　　六、血管变异情况的处理
　　多数人肾脏主要供血动脉只有一支，但人群中仍有23％的人其单侧肾脏，10％的人的双侧肾脏为多支肾动脉供血，多支肾静脉的情况相对少见，发生率约为6％。肾动脉的标准走行部位是在静脉后方，右肾动脉走行在下腔静脉后方。相关文献报道大约2％的左肾静脉可以走行在腹主动脉后方（后胡桃夹综合征），1.6％的患者还有双下腔静脉变异。在极少见情况下右肾动脉可以在下腔静脉前方走行。对于视频中病例右肾动脉多支，且位于下腔静脉前方，同时右肾静脉三支的血管变异病例，经腹腔途径优势明显。
　　因此熟悉肾脏血管的解剖学变异对于手术的安全非常重要。需要在术前详细的分析影像学资料和术中仔细解剖确认血管变异并正确的处理，才能避免出现严重的并发症。
　　七、经腹腹腔镜肾癌根治术的腹膜后淋巴结清扫术
　　对于发生淋巴结转移的低危肾癌患者是否行腹膜后淋巴结清扫清目前还存在争议。但对于发生淋巴结转移的高危患者而言，腹膜后淋巴结清扫可能有益，此类患者包括T3-T4肾癌，高Fuhrman分级，肿瘤有肉瘤样变，肿瘤有坏死等不良因素。此外，术前影像学检查提示淋巴结肿大以及术中触及或者看到有肿大淋巴结患者，不论肾脏原发肿瘤大小，都应该进行腹膜后淋巴结清扫。多数研究结果认为对上述患者进行腹膜后淋巴结清扫不仅有利于准确的肿瘤分期 ，患者还可能得到长期生存获益。研究认为，在经腹腹腔镜途径下进行肾癌根治，同时进行腹膜后淋巴结清扫是安全可行的。故作者对临床分期T2以上，术前影像学可疑淋巴结肿大患者常规行腹膜后肾门区域的淋巴结清扫。因左右侧腹膜后大血管的解剖存在明显差异，经腹腔途径腹膜后淋巴结清扫术的手术操作右侧和左侧也有很大区别。
　　八、经腹腹腔镜肾癌根治术中肾蒂区域大血管损伤的腔镜下处理
　　在早期的报道中，腹腔镜肾癌根治术中血管损伤的发生率高达6.6％[18]。随着手术技术的改进，其发生率有降低的趋势。其中大血管损伤的发生率很低，只有0.05％，但是一旦发生，常常导致中转开放、输血甚至患者死亡[19]。腹腔镜肾癌根治术中的大血管损伤最常见于处理肾蒂血管过程中。文献报道以及临床实践中肾动脉、肾静脉及其分支以及下腔静脉的损伤相对常见。由于腹膜后途径暴露不足，解剖标志不易辨认，时有下腔静脉横断等严重并发症的报道。
　　在腹腔镜肾切除手术中发生肾蒂血管损伤时，正确的判断以及合理的处理是泌尿外科医生成熟的标志。经腹腔途径由于操作空间较广，进行腔镜下缝合等操作较为容易，为腔镜下处理大血管损伤提供了一定的便利条件。在此，作者结合具体肾蒂血管损伤病例总结腔镜下处理肾蒂血管出血的经验及教训，供国内同道借鉴。
　　腔镜下血管损伤的通用处理措施：

（1）保持镇定 ；

（2）正确判断是否转开放手术或腔镜下处理；

（3）改善显露，可以通过增加套管，增加助手，协助吸引等方法；

（4）初步止血，通过压迫止血 或者暂时增加气腹压力至18-25mmHg降低出血量；

（5）配血、补液；

（6） 应用血液回吸收装置；

（7）彻底止血，根据出血的具体情况，选择相应的止血措施，比如应用钛夹、ETS、或者腔镜下缝合止血。通常在视野不佳的情况下避免应用Hem-o-lok。在止血的过程中应操作轻柔，避免二次损伤，加重出血。如果腔镜下处理困难，需要尽快中转开放止血。
　　作者腔镜下处理的肾蒂血管损伤病例包括：

（1）肾动脉损伤，参见视频十；

（2）ETS同时处理肾动静脉失败，肾动脉残端出血。

（3）肾静脉损伤。

（4）下腔静脉损伤。
　　九、总结
　　通过技术改良，经腹腔途径腹腔镜肾癌根治术中肾蒂血管可以比较容易的进行显露及处理。处理肾蒂血管时要小心正确的使用Hem-o-lok或者腔镜用直线切割缝合器。相对于腹膜后途径，经腹腔途径对体积较大的肿瘤、肾门解剖结构复杂的困难手术、肾门血管变异、需要同时清扫腹膜后淋巴结以及进行出血性并发症的处理上可能具有一定的优势。