消化道出血是指食道、胃、与小肠和结肠等任何部位出血，以十二指肠空肠移行部屈氏韧带为界点分上下消化道。以下消化道出血为症状是临床常见的，可能是全身性疾病在下消化道的表现之一。因此在治疗上除了止血、补充血容量以外，寻找下消化道出血部位、疾病性质进行原发病病因治疗最为重要。发病病因纷繁多种，按出血量多少、速度快慢、在肠腔停滞时间的长短，临床表现不同。常见的原因为息肉、炎症性肠病、肿瘤(良性或恶性)、结肠憩室、血管畸形、内痔和肛周疾病。各种病因的预后有十分显著的差异。更重要的是尽快找出出血的部位及病因。寻找下消化道出血的病因及部位有时是困难的，需反复检查，尤其在出血未停止时的检查更为重要(如内镜、核素扫描，血管造影等)治疗上也要采用病因性治疗方案，彻底除患根。以下是我治疗这个病例的最深体会，和大家分享：四平市中心医院普外科杜向阳

患者叶某，男性，43岁，因肝门部胆管癌术后1年，反复血便20天入院。该患1年前诊断肝门部胆管癌（1型）而行俩侧胆管分别与空吻合术，术后予8次全身化疗。病情稳定。20天前反复出现柏油样大便，在当地医院查胃镜未见出血点，转入我院后胃镜仍未见出血点，但十二肠球降段可见外压性肿物，CT示肝门部可见肿物，腹膜后肿大淋巴结。

入院时血压偏低（80/50mmHg）心率正常，患者无不适。于左肝内PTCD引流术。距离上次出血1周，前后相差2小时，再次出现暗红色血便，量约800毫升。便血前出现寒战 高热 （体温41度）及腹痛，出冷汗。而PTCD管内无血液，分析是胆道出血，部位是吻合口。急诊行腹腔动脉造影，各动脉分支均未见造影剂外溢，只肝门区见紊乱血管团，无法行栓塞止血术。经输血止血等保守治疗，血便量渐少，且便色转黄，出血已止。又是距离上次出血1周，再次出现暗红色血便，量约1000毫升，症状仍是高热 （体温40度）及腹痛，出冷汗，再行胃镜结肠镜检查，仍未见出血点，胃内无血块。 上次胃镜病理提示见到异型细胞，考虑转移癌，肿瘤标志物升高，也支持转移癌。

综合上述资料，考虑还是寻找出血点，肝门部血管团那里怀疑最大，决定再次动脉造影，如果还是不见出血点，就栓塞肝固有动脉。事实上造影后还是未见造影剂外溢，然后用明胶海绵栓塞肝固有动脉。术后当天未再出现血便，但是第二天下午，又出现暗红色血便，量约1000毫升，经科内讨论后急诊剖腹探查。术中见复发肿物位于十二指肠降段，与吻合口下后壁浸润，质硬，固定，输出段肠管里残存血液，打开吻合口肠管，探查肝内胆管时候，出现活动性出血，为吻合口后壁溃疡出血，予缝合止血。手术结束，病人恢复好，未再出现失血症状。

现在回过头来分析治疗过程：消化道出血分上下消化道出血，先判断是上还是下消化道出血，胃镜很明确，否定了是上消化道出血。那就是下消化道出血了，先一段一段排除：结肠镜未见出血点，可以除外结直肠病变出血，且2次腹腔动脉造影也证实上述观点。还有就是小肠出血了，而小肠出血可能性非常非常小；没有足够证据先不考虑；那剩下的就是非常有理由的胆道出血了（具有周期性，便血时寒战，高热，腹痛，冷汗），而PTCD管内无血液，分析为肝内胆道出血可能性也不大；最具有证据的是吻合口出血：胃镜病理，CT，肿瘤标志物升高。那当时血管造影提示的肝门部紊乱血管团出血就是罪魁祸首，虽然未见造影剂外溢，也还是栓塞肝固有动脉止血为最佳方案，且微创，打击小，效果佳。但为什么还是再出血了呢，原因有二：1.肝脏为双系统供血，除了肝动脉还有门静脉供血，因此，如果是门静脉出血栓塞肝动脉没用。2.明胶海绵可再通，理论上14天可以再通，但该病人术前彩超已经见到肝脏有动脉血流，因此也可以认为没有栓塞住，当时用钢圈更好。