在世界范围内，腹腔镜手术越来越多的被用于治疗上尿路尿路上皮癌。目前国外内开展的腹腔镜肾输尿管全长切除术多以腹腔镜切除肾脏，其后再应用开放小切口或者电切的方法进行输尿管及膀胱袖状切除。目前国内还没有经腹腔完全腹腔镜肾输尿管全长切除术的临床报道。本文作者于2010年5月至2011年4月进行经腹腔入路完全腹腔镜肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌患者25例，效果满意，报告初步结果如下。该文章后来发表在《北京大学学报医学版》上。

1 资料与方法

      1.1  临床资料 本组25例患者，男10例，女15例，年龄41～88岁，平均55.5岁。肾盂癌14例,输尿管癌11例，右侧14例，左侧11例。22例为无痛肉眼血尿就诊，3例为膀胱癌术后复查发现上尿路肿瘤。

      1.2 手术方法

      术前无需留置胃肠减压，仅留置导尿管。采用全身麻醉，患者取健侧45°斜卧位。取患侧锁骨中线肋缘下1cm小切口,Veress法置入气腹针,注气压力至14 mmHg,穿刺10mm套管,置入0°或30°腹腔镜观察镜。探查气腹建立过程中无腹腔脏器损伤。监视下分别于脐上3cm患侧腹直肌外缘、脐下3cm患侧腹直肌外缘、髂前上棘内上方3cm置入10mm、10 mm及5mm 套管，并置入相应的腔内操作器械(图1)。

       肾脏切除：用电钩或超声刀切开升(降)结肠旁沟的侧腹膜，切开范围尽量向下至髂血管及盆腔腹膜。右侧从升结肠旁沟向上游离至肝结肠韧带，显露其后方的肾周筋膜，Kocher手法将十二指肠及结肠牵至内侧，显露下腔静脉及生殖静脉。左侧于降结肠外侧腹膜切开，上至脾脏外上方，将脾脏、结肠脾曲及降结肠推向内侧。显露其后方的肾周筋膜，游离至肾蒂水平。在肾下极水平，右侧于下腔静脉外方，左侧于腹主动脉外方游离显露输尿管，将输尿管及肾下极挑起，沿下腔静脉或主动脉向肾蒂游离。左侧可以沿性腺静脉找到肾静脉，右侧沿下腔静脉找到肾静脉。显露肾脏动静脉同时，将肾蒂周围脂肪和淋巴组织保留在肾脏一侧。充分游离肾动静脉，用Hem-o-lock处理，或腔镜用切割缝合器处理，肾动静脉分别离断或同时离断（图2）。游离肾脏上极时保留同侧肾上腺。在肾周筋膜外游离肾脏背侧。完整切除肾脏、肾周脂肪、Gerota筋膜及肾蒂周围淋巴结。

      输尿管切除：下腹部正中另置入1个10 mm套管，助手到患者头侧持镜，将性腺血管在髂窝水平用hem-o-lock夹闭后离断。切开髂血管水平的腹膜向下至侧盆壁膀胱的外侧，沿输尿管周围分离直至输尿管膀胱开口。女性注意游离、钛夹夹闭并切断子宫动脉。游离输尿管周围的逼尿肌，切开部分膀胱逼尿肌，将输尿管向头侧牵拉将输尿管开口及部分膀胱粘膜拉出膀胱壁外，用12mm Hem-o-lock夹闭部分膀胱壁及膀胱粘膜后将其切断（图3）。全部手术过程中尿路系统在完全封闭状态下，无尿液外渗。

     将肾脏装入直径130mm标本袋，无菌盐水冲洗术区，将气腹压调低至4 cm H2O，观察创面无活动性出血，扩大下腹部正中切口平均5.5cm（3.5-7cm），将标本取出。腹腔留置一根F20多孔硅胶管引流。缝合、钉合或粘合腹壁切口（图4）。

        图1 套管位置及相应腔内操作器械 

     图 2腔镜用切割缝合器处理肾动静脉

图3 12mm Hem-o-lock夹闭部分膀胱壁        

图4 腹壁各切口

2、结果

       25例手术均在完全腹腔镜下完成，无中转开放。手术时间120～180 min，平均手术时间150 min。术中出血量20～100 ml，平均40ml，均未输血。无腹腔脏器损伤并发症出现。患者术后6小时饮水，术后第1天离床活动，进清质流食。术后2～4天拔除腹腔引流管。无肠梗阻、肠黏连并发症出现。术后平均住院5.5（4～6）天。术后病理均为尿路上皮癌。

3、讨论

        根治性肾输尿管全长切除及膀胱袖状切除术是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准，其经典的手术方法是开放性肾、输尿管包括膀胱壁内段全切除术。但此手术一般采用腰部切肾切口和下腹部切输尿管两个切口，创伤较大。Clayman等 [1]于1991年进行了第一例腹腔镜肾输尿管全长切除术，此后有多篇临床研究将开放手术与腹腔镜手术进行对比，并确认了腹腔镜肾输尿管切除术的安全性、治疗效果及优势 [2-4]。目前虽然国内外已广泛地应用腹腔镜技术来处理上尿路尿路上皮癌，但手术入路、输尿管末端处理、标本取出等步骤的具体方式仍有所不同。

      目前，国内外多以腹腔镜切除肾脏，其后再应用各种开放或者内腔镜方法进行输尿管及膀胱袖状切除。比如，最早应用的经尿道输尿管剥脱术，是Mcdonald等在1952年创立，可以减少了下腹部的手术切口[5]。但该方法存在失败率高、复发率高、适用范围窄等问题，因此并未得到广泛应用。Shalhav等[6]首先描述了膀胱镜“去顶”联合使用EndoGIA完成袖状切除的方法。其优点在于降低了肿瘤细胞外渗、种植的风险，弊端在于金属吻合钉可能导致结石形成，且吻合钉之间的组织是活的，可能成为肿瘤复发的病灶[7]，此外，有文献报道此术式的切缘阳性率、术后复发率均较开放手术高[8]。

       Gill等[9]报道了经膀胱腹腔镜切除末端输尿管的方法。在肾切除之前，患者先采取截石位，留置输尿管导管，从耻骨上将两个2mm的套管放入至膀胱，牵拉输尿管开口，用套扎器结扎输尿管口和输尿管导管以形成一个封闭的系统，用 Collins刀切开输尿管口周围一圈，牵拉输尿管口以方便切除壁段输尿管，直至膀胱外间隙，Gill及其同事认为此方法临床效果好，切缘阳性率、复发率均低；但该方法技术难度大，学习曲线困难，对于肥胖、盆腔解剖结构较困难的患者更加不适用[10]。

     经尿道输尿管口切除最初是由McNeill [11]等人描述的，国内亦有学者 [12,13]采用此方法联合后腹腔镜技术行一定数量的手术，取得较好效果，但该方法需要重新摆体位，耗时较长。而且术中冲洗液外渗，增加肿瘤种植的风险。

      Alexander Tsivian等[14]报道了完全腹腔镜的手术方法，他们采用LigaSure离断输尿管全长及部分膀胱壁，避免了EndoGIA吻合钉之间藏有活的肿瘤细胞的可能性。近期Agarwal等 [15]又创立了一种改良的处理远端输尿管的方法, 他们应用特制的套囊直接在膀胱镜下结扎远端输尿管, 手术过程满意。

       本研究中沿输尿管分离直至输尿管膀胱开口。游离输尿管周围的逼尿肌并切开部分膀胱逼尿肌，将输尿管向头侧牵拉将输尿管开口及部分膀胱粘膜拉出膀胱壁外，用12mm Hem-o-lock夹闭部分膀胱壁及膀胱粘膜后将其切断，这种方法达到了切除全段输尿管及输尿管开口周围膀胱黏膜的目的, 简化了膀胱袖状切除再缝合的步骤, 同时没有缩小手术切除范围。1970年HOWERTON[16]首先报道在处理输尿管口周围膀胱壁时, 仅切除输尿管口周围膀胱黏膜, 可以达到同切除输尿管口周围膀胱壁全层同样的效果。

      同时本术式还具有一些特点：①完全经腹腔途径腹腔镜下完成肾、输尿管全长切除及膀胱袖状切除，术中无需改变患者体位；②经腹腔操作空间大，解剖标志清晰；③经腹入路完全腹腔镜的手术在封闭状态下切除肾脏和输尿管，避免了肿瘤种植；④完全腹腔镜的手术操作在密闭的腹腔中进行,仅取肾时打开腹腔,内脏暴露时间短,对内环境干扰小,且胃肠未暴露于体外,术后胃肠功能恢复快，住院时间短；⑤采用下腹部正中小切口取出标本,不切断肌肉,不损伤肋间神经,患者术后疼痛少,下床活动早,有利于尽早康复。

     综上，我们的25例经腹入路完全腹腔镜肾输尿管切除术初步经验显示本术式术中及术后短期效果满意，是一种安全有效的微创方法。今后还需要进行长期的随访获得肿瘤学结果。