近年来，肾癌的发生率持续攀升，在协和就诊的患者较多，在我的印象中，过去的时代多数患者进行了肾癌根治性切除，现在做的多的却是保留肾脏的肾癌手术，为何有这么大变化，孰是孰非呢。患者碰到不同的医生就有不同的说法，当然一头雾水，有时候不知道自己到底有没有选择正确，甚至留有遗憾。

　　对于巨大的肾肿瘤，无论是否为恶性还是良性，只要体积或者直径超过了肾脏的三分之一，基本上要考虑全部肾脏拿掉，也就是根治术。如果怀疑是恶性肿瘤还要在手术中加上切除周围怀疑有转移的成分，比如完整切除脂肪囊，淋巴结，以及肾上腺等。但是这种大肿瘤切除之前，有一种情况要注意了，那就是另外一个肾脏的功能已经由于别的原因而不健全，或者存在潜在危害其功能的因素。如果没考虑这个因素，把病肾毫无保留毫无顾忌地切除了，则对侧肾脏在术后无法完成身体排毒排液需求，则迟早会引起肾功衰。所以在术前评估两个肾脏各自的功能，以及选择正确手术方式至关重要。

　　巨大肾肿瘤切除过程风险大，操作复杂。涉及到周围脏器的粘连和出血问题。粘连是指肿瘤与周围肠子，大的血管壁，肝脏脾脏等器官部分或者完全长在一起，无法独立分离开来，无法实现无损伤地切除肾肿瘤，造成术中和术后严重并发症，甚至危及生命。出血是指肿瘤表面存在很多很粗的血管，在探摸和分离过程很容易造成血管破裂，出血较多则容易导致休克，那种情况下，还无法顾及肿瘤是否切除干净，能把出血止住，保住性命都不容易了。

　　以上两点都要求手术医生胆大心细，心中有数，操作精细和小心，术中心态和手法稳当，决策合理，助手配合得当，实现一气呵成。否则可以因为小的障碍而导致术中或术后的大问题。

　　现在，由于体检的普及和群众健康意识的强化，很多中小肾肿瘤不断被发现出来，患者积极寻求治疗。我们在有效保留肾脏，干净切除肿瘤的领域积累了很多经验。早期肾肿瘤一般指瘤体直径小于4厘米。患者基本上没有主观感觉，偶尔反应腰胀，很少会有肉眼血尿，都是B超或者CT发现的。既往患者在进行CT检查基本确诊后就会选择根治性肾切除，也就是全切术。但是现在，我们更多的是做“保留肾单位的肾脏肿瘤切除术”。

　　由于现在生活水平提高，人体排毒排液显得十分重要，而人群寿命在不断延长，能够尽可能地保留肾脏功能成为患者的新述求。事实上，泌尿外科领域的研究结果也证实了这点：在规范切除肿瘤前提下，有效保留肾脏残余正常组织不会导致肿瘤复发率升高，而且能延长患者寿命。大宗病例的回访性研究也证实了，科学执行保留肾脏的肾癌手术术后肿瘤复发率与肾脏根治性切除的肿瘤复发率是一样的。这个结论为医生和患者大胆选择保留肾脏提供了科学依据，同时这也是美国，欧洲和中国泌尿外科学界推荐的首选治疗方法。

　　由于手术操作的难度，手术风险的增加，术后并发症的威胁使得很多医生和患者无法保证和坚决选择这个术式。如果考虑到患者年龄偏大，体质较弱选择全切也是对患者负责的一种态度。无论如何肾全切是肾部分切的一种备选方式。尤其是评估到患者有局部淋巴结转移，肿瘤侵犯肾脏大血管等情况时则应该选择全切，肿瘤切除干净是绝对第一位要考虑的。

　　我通常不积极建议进行手术中的快速病理检查来了解肿瘤是否良恶性。因为术中快速冷冻切片的确诊率不高，同时多数恶性肿瘤存在明显的边缘包膜，从逻辑上讲，既然选择手术，医生一般会做到判断准确并切除干净，这种情况下无论良恶性都不影响手术的操作方法，反到耽误手术进程，增加出血量。除非患者自己坚持要知道良恶性并要求做根治术。

　　至于是否进行开放手术还是腹腔镜手术，要根据患者的体质，肿瘤侵犯的深度广度，肾脏血管分布特点，以及医生认为操作的难易度来决定。毕竟双手的灵活性是腹腔里电视镜下的两只长钳子无法比拟的，所以当遇到较为复杂的肿瘤时，选择开放手术也是保证操作规范，手术顺利，减少手术风险和手术时间，最大限度保证肿瘤切除干净和减少出血的一种选择。

　　对于肿瘤已经广泛转移，体质很弱，或者年龄很大的患者，医生没把握切除干净的的手术，则建议整体考虑，可以考虑靶向药物治疗缩小肿瘤再考虑手术。局限性肾癌可以进行保肾手术，如果体质太弱，还可以考虑进行腹腔镜微创条件下肿瘤冷冻治疗，效果也很理想。

　　我们还治疗过多发和双侧肾肿瘤的患者，还有肾癌侵犯心脏的患者，效果都很好。我体会到，术前正确评估，让患者和家属取得病情理解十分重要。迄今为止，我们做了很多例，尚无一例出现严重并发症。很多病例我们甚至大胆地预测患者术后有95％的可能性与健康人一样长命百岁。

　　以上仅仅是我个人经验和观点，因为科学在不断前进，一定有时代的局限性。