痰脱落细胞检查

　　如果痰标本收集方法得当，3 次以上的系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高到 80％，周围型肺癌的诊断率达 50％。其他影响准确性的因素有：痰中混有脓性分泌物可引起恶性细胞液化；细胞病理学家识别恶性细胞的能力。

　　纤维支气管镜检查和电子支气管镜检查

　　对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。纤支镜可见的支气管内病变，刷检的诊断率可达 92％，活检诊断率可达 93％。经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy,TBLB）可提高周围型肺癌的诊断率。对于直径大于 100px 的病变，诊断率可达到 50％-80％。但对于直径小于 50px 的病变，诊断率仅 20％左右。纤支镜检查时的灌洗物、刷检物的细胞学检查也可对诊断提供重要帮助。

　　纤支镜检查的合并症很少，但检查中可出现喉痉挛，气胸，低氧血症和出血。有肺动脉高压、低氧血症伴二氧化碳潴留和出血体质者，应列为肺活检的禁忌证。

　　针吸细胞学检查

　　可经皮或经纤支镜进行针吸细胞学检查。还可在超声波、X 线或 CT 引导下进行，目前常用的主要为浅表淋巴结和经超声波引导针吸细胞学检查。

　　浅表淋巴结针吸细胞学检查 ：可在局麻甚至不麻醉时对锁骨上或腋下肿大的浅表淋巴结做针吸细胞学检查。对于质地较硬，活动度差的淋巴结可得到很高的诊断率。

　　经纤支镜针吸细胞学检查： 对于周围型病变和气管、支气管旁肿大的淋巴结或肿块，可经纤支镜针吸细胞学检查。与 TBLB 合用时，可将中央型肺癌的诊断率提高到 95％，弥补活检钳夹不到黏膜下病变时所造成的漏诊。

　　经皮针吸细胞学检查： 病变靠近胸壁者可在超声引导下针吸活检，病变不紧贴胸壁时，可在透视或 CT 引导下穿刺针吸或活检。由于针刺吸取的细胞数量有限，可出现假阴性结果。为提高诊断率，可重复检查。约 29％的病变最初细胞学检查为阴性，重复检查几次后发现恶性细胞。经皮针吸细胞学检查的常见并发症是气胸，发生率约 25％-30％。

　　纵隔镜检查

　　纵隔镜检查是一种对纵隔转移淋巴结进行评价和取活检的创伤性检查手段。它有利于肿瘤的诊断及 TNM 分期。

　　胸腔镜检查

　　主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。

　　其他细胞或病理检查

　　如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。

　　开胸肺活检

　　若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸肺活检，但必须根据患者的年龄、肺功能等仔细权衡利弊后决定。

　　肿瘤标志物检查

　　肺癌的标志物很多，其中包括蛋白质、内分泌物质、肽类和各种抗原物质如癌胚抗原（CEA）及可溶性膜抗原如 CA-50、CA-125、CA-199，某些酶如神经特异性烯醇酶（ NSE）、cyfra21-1 等虽然对肺癌的诊断有一定帮助，但缺乏特异性。对某些肺癌的病情监测有一定参考价值。

　　治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。通常 SCLC 发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。相反，NSCLC 可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较 SCLC 差。

　　非小细胞肺癌（NSCLC）

　　局限性病变

　　手术：对于可耐受手术的 la、lb、Ⅱa 和Ⅱb 期 NSCLC，首选手术。Ⅲa 期病变若患者的年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术。术前化疗（新辅助化疗）可使许多原先不能手术者降级而能够手术，胸腔镜电视辅助胸部手术（VATS）可用于肺功能欠佳的周围型病变的患者。

　　根治性放疗：Ⅲ期患者以及拒绝或不能耐受手术的工、Ⅱ期患者均可考虑根治性放疗。已有远处转移、恶性胸腔积液或累及心脏者一般不考虑根治性放疗。放疗射线可损伤肺实质和胸内其他器官，如脊髓、心脏和食管，对有严重肺部基础疾病的患者也应注意。

　　根治性综合治疗：对产生 Horner 综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗。对于Ⅲa 期患者，N2 期病变可选择手术加术后放化疗，新辅助化疗加手术或新辅助放化疗加手术。对Ⅲb 期和肿瘤体积大的Ⅲa 病变，与单纯放疗相比，新辅助化疗（含顺铂的方案 2-3 个周期）加放疗（60Gy）中位生存期可从 10 个月提高至 14 个月，5 年生存率可从 7％提高至 17％。

　　播散性病变： 不能手术的 NSCLC 患者中 70％ 预后差。可根据行动状态评分为 0（无症状）、1（有症状，完全能走动）、2 （ <50< span="">％的时间卧床）、3 （> 50％时间卧床）和 4（卧床不起）选择适当应用化疗和放疗，或支持治疗。

　　化学药物治疗（简称化疗）：联合化疗可增加生存率、缓解症状以及提高生活质量，可使 30％-40％的患者部分缓解，近 5％的患者完全缓解，中位生存期为 9-10 个月，1 年生存率为 40％。因此，若患者行为状态评分≤2 分，且主要器官功能可耐受，可给予化疗。化疗应使用标准方案，如紫杉醇＋卡铂、多西紫杉醇＋顺铂或长春瑞滨＋顺铂，吉西他滨＋顺铂以及丝裂霉素 C＋长春地辛十顺铂等以铂类为基础的化疗方案。适当的支持治疗（止吐药、用顺铂时补充体液和盐水、监测血细胞计数和血生化、监测出血或感染的征象以及在需要时给予红细胞生成素和粒细胞集落刺激因子以刺激血细胞增生）并且根据最低粒细胞计数调整化疗剂量都是必要的。

　　放射治疗（简称放疗）：如果患者的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔静脉阻塞等症状，应考虑放疗。也可对无症状的患者给予预防性治疗，防止胸内病变进展。通常一个疗程为 2-4 周，剂量 30-40Gy。心脏填塞可予心包穿刺术和放疗，颅脑、脊髓压迫和臂丛神经受累亦可通过放疗缓解。对于颅脑转移和脊髓压迫者，可给予地塞米松（25-75mg/d，分 4 次）并迅速减至缓解症状所需的最低剂量。

　　靶向治疗：肿瘤分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性（或相对特异）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。部分药物已经在晚期 NSCLC 治疗中显示出较好的临床疗效，已经被一些指南纳为二线治疗。其中包括以表皮生长因子受体为靶点的靶向治疗，代表药物为吉非替尼（gefitinib），厄洛替尼（erlotinib）和单克隆抗体（MAb）cetuximab, 可考虑用于化疗失败者或者无法接受化疗的患者。此外是以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗，其中 bevacizumab （rhuMAb-VEGF）联合化疗能明显提高化疗治疗晚期 NSCLC 的有效率、并延长肿瘤中位进展时间。

　　转移灶治疗：伴颅脑转移时可考虑放疗。术后或放疗后出现的气管内肿瘤复发，经纤维支气管镜给予激光治疗，可使 80％-90％的患者缓解。

　　小细胞肺癌（SCLC ）

　　推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期。

　　化疗： 常使用的联合方案是足叶乙苷加顺铂或卡铂，3 周一次，共 4-6 周期。其他常用的方案为足叶乙苷、顺铂和异环磷酰胺。初次联合化疗可能会导致中至重度的粒细胞减少（例如粒细胞数 0.5×109/L-1.5×109/L）和血小板减少症（血小板计数＜50×109/L-100×109）。初始治疗 4-6 个周期后，应重新分期以确定是否进入完全临床缓解（所有临床明显的病变和癌旁综合征完全消失）、部分缓解、无反应或进展（见于 10％-20％ 的患者）。治疗后进展或无反应的患者应该调换新的化疗药物。

　　放疗： 对明确有颅脑转移者应给予全脑高剂量放疗（40Gy）。也有报道对完全缓解的患者可给予预防性颅脑放射（PCI），能显着地减少脑转移（存活≥2 年，未做 PCI 的患者 60％-80％发生脑转移），但生存受益小。也有研究表明 PCI 后可发生认知力缺陷。治疗前需将放疗的利弊告知患者。对有症状、胸部或其他部位病灶进展的患者，可给予全剂量（如胸部肿瘤团块给予 40Gy）放疗。

　　综合治疗： 大多数局限期的 SCLC 可考虑给予足叶乙苷加铂类药物化疗以及同步放疗的综合治疗。尽管会出现放化疗的急慢性毒性，但能降低局部治疗的失败率并提高生存期。可选择合适的患者（局限期、行动状态评分。0-1 且基础肺功能良好），给予全部剂量的放疗并尽可能减少对肺功能的损伤。

　　对于广泛期病变，通常不提倡初始胸部放疗。然而，对情况良好的患者（如行动状态评分 0-1、肺功能好以及仅一个部位扩散者）可在化疗基础上增加放疗。对所有患者，如果化疗不足以缓解局部肿瘤症状，可增加一个疗程的放疗。

　　尽管常规不推荐 SCLC 手术治疗，偶尔也有患者符合切除术的要求（纵隔淋巴结阴性，且无转移者）。

　　生物反应调节剂（biological response modifier,BRM）： BRM 为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素（2×106U）每周 3 次间歇疗法。转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。

　　肺癌的预后取决于早发现、早诊断、早治疗。由于早期诊断不足致使肺癌预后差，86％的患者在确诊后 5 年内死亡。只有 15％的患者在确诊时病变局限，5 年生存率可达 50％。规范有序的诊断、分期以及根据肺癌临床行为制定多学科治疗（综合治疗）方案，可为患者提供可能治愈或有效缓解的最好的治疗方法。随着以手术、化疗和放疗为基础的综合治疗进展，近 30 年肺癌总体 5 年生存率几乎翻了一倍。

　　肺癌是可以预防的, 也是可以控制的。已有的研究表明：西方发到国家通过控烟和保护环境后，近年来肺癌的发病率和死亡率已明显下降。肺癌的预防可分为三级预防，一级预防是病因干预；二级预防是肺癌的筛查和早期诊断，达到肺癌的早诊早治；三级预防为康复预防。

　　一级预防：

　　禁止和控制吸烟

　　国外的研究已经证明戒烟能明显降低肺癌的发生率，且戒烟越早肺癌发病率降低越明显。因此，戒烟是预防肺癌最有效的途径。

　　保护环境

　　已有的研究证明: 大气污染、沉降指数、烟雾指数、苯并芘等暴露剂量与肺癌的发生率成正相关关系，保护环境、减少大气污染是降低肺癌发病率的重要措施。

　　职业因素的预防

　　许多职业致癌物增加肺癌发病率已经得到公认，减少职业致癌物的暴露就能降低肺癌发病率。

　　科学饮食

　　增加饮食中蔬菜、水果等可以预防肺癌。