首先，让我们重温一下培根的名言：

　　Every man owes it a debt to his profession to put on record

　　whatever he has done that might be of use to others.――Francis Bacon （1561-1626）

　　芬兰赫尔辛基神经外科 Juha Hernesniemi教授是目前国际神经外科界公认的脑血管病顶级权威，脑血管病显微外科手术治疗的代表性领袖人物。2014年11月我曾于芬兰赫尔辛基医学中心神经外科跟从Juha Hernesniemi教授学习，获益匪浅。

　　松果体肿瘤种类多样，常常表现有严重的临床症状。由于松果体区存在极为重要的深静脉系统以及中脑、间脑结构，所以松果体肿瘤切除手术是神经外科极复杂、风险极高的手术，被神经外科界公认最具挑战性的手术之一。 这里，我详细介绍Juha Hernesniemi教授有关松果体肿瘤的显微外科治疗经验（从1980年――2007年共119例）。

　　【松果体肿瘤手术的发展历史】

　　松果体区位于脑的深部，周围环绕着极为重要的神经血管结构，长期以来都被认为是手术的禁区。Horsley、Brummer和Schloff第一次实施的此类手术入路，结果非常糟糕。Oppenheim和Krause于1913年第一次报道了成功切除松果体肿瘤的病例。8年后，Dandy采用经胼胝体入路切除3例松果体肿瘤，但是结果仍然很糟糕。1926年，Krause使用幕下小脑上入路切除了3例松果体肿瘤，无手术死亡。经过前人的努力，越来越多的神经外科医生尝试着开展松果体肿瘤手术，但是仍然维持着很高的死亡率。1931年，Van Wagenen提出经右顶叶和侧脑室实施经皮层-侧脑室入路到达松果体区。随后，Suzuki于1965年使用该入路完成了19例松果体肿瘤切除，术后仅有2例未发生并发症。

　　随着显微神经外科技术的发展，经由幕下小脑上（Krause提出，Stein改进）和经小脑幕枕部纵裂手术入路（Poppen提出，Yasargil改进）以大大降低了手术病死率。此外，随着神经影像技术的发展、对解剖知识的深入了解，以及围手术期护理和麻醉技术的提高，使得松果体区病变的外科治疗效果得以显著改善，病死率几乎为零。

　　Juha Hernesniemi教授的这组119个病例中，107例松果体肿瘤，6例Galen静脉畸形，4例海绵状血管瘤，2例AVM，主要采用幕下小脑上入路。Juha教授对于手术原则的理解和贯彻遵循着Francis Bacon和Drake的哲学理念： “ simple, fast and preserves normal anatomy.”

　　【松果体区解剖考虑】

　　松果体周围的脑深部静脉和神经结构极为复杂，对设计手术入路造成了极大的困扰。该部位的手术解剖主要集中于Galen静脉等深静脉及其分支。Chaynes极为详尽的介绍了这些血管解剖，这使得我们可以更方便的专注于手术相关解剖。之所以幕下小脑上入路适合于切除松果体病变，正是因为这些大静脉中绝大多数位于该入路的上方。

　　【松果体区】

　　松果体区的背侧为四叠体池，呈锥形，其顶部为胼胝体压部的下表面。

　　松果体区前壁的上部分由松果体、缰三角和内侧的缰连和、外侧的丘脑枕内侧部构成。

　　松果体前壁的中部分由四叠体池的被盖构成，而松果腺体则位于成对的上丘之间。

　　松果体前壁的下部分则由位于中线的蚓舌和两侧的小脑上脚构成。

　　松果体区的底面由小脑的上腹侧面构成。

　　松果体区的外侧面构成：前部为穹窿脚，后部为枕叶内侧面（胼胝体压部下方）。

　　松果体区的底和顶之间的夹角：Galen静脉进入直窦。

　　【Galen静脉及其分支】

　　Galen静脉起源于松果体后方数毫米处，该静脉本身的长度从数毫米至1英寸不等。Galen静脉向后外侧走行、引流至直窦（直窦距松果体顶约1cm）。依据Chaynes的研究，Galen静脉所接受的引流静脉包括：

　　1. 大脑内静脉：起源于Monro孔的后界，与透明隔静脉、丘纹静脉相汇合。两根大脑内静脉走行于三脑室顶，之间没有任何桥静脉相连。大脑内静脉于胼胝体压部下方走行，达松果体外侧，然后向上走行，汇入Galen静脉。

　　2.小脑中央前静脉和蚓上静脉：这些静脉走行于小脑中脑裂间隙和小脑上脚上方。它们既可以分别汇入Galen静脉，也可以作为一个主干（即：小脑上静脉）汇入。

　　3.基底静脉：沿视束向后下内方走行，在小脑脚和钩回之间向外侧走行，最后进入四叠体池。其汇入Galen静脉的位置位于大脑内静脉汇入点的下方。

　　4.枕内侧静脉：这个静脉起源于枕叶的下内侧面，引流枕叶内侧面，向前内侧走行，汇入Galen静脉的外侧部。

　　【幕下小脑上入路和经小脑幕枕部纵裂入路相关的动脉】

　　2根脉络膜后动脉：内侧支和外侧支。脉络膜后内侧动脉起源于大脑后动脉近端的后内侧部（位于脚间池内），然后在环池内走行（与大脑后动脉并行），血液供应上-下丘和松果体，然后沿三脑室脉络膜组织走行。脉络膜后内侧动脉在Monro孔处向后折返，进入侧脑室的脉络丛，与脉络膜后外侧动脉相互吻合，血液供应丘脑前核、内侧膝状体和丘脑枕。

　　脉络膜后外侧动脉起源于大脑后动脉，走形于环池内，经脉络裂进入侧脑室脉络丛，与脉络膜后内侧动脉和脉络膜前动脉形成吻合支。脉络膜后外侧动脉负责外侧膝状体和部分丘脑的血供。

　　四叠体动脉或顶盖动脉起源于大脑后动脉，向内侧与后交通动脉相接。走形于环池内，负责上丘的血供。小脑上动脉的分支负责下丘的供血。

　　枕叶内侧动脉是大脑后动脉的延伸分支，发出距状动脉进入距状沟、顶枕动脉进入顶枕沟。

　　【旁正中幕下小脑上入路】

　　手术体位

　　坐位，幕下入路的暴露需要头部向前屈曲30°（下颌与锁骨之间约为2横指宽度）。这个角度可使小脑幕几乎呈水平位，方便手术医生操作。

　　皮肤切口

　　正中或旁正中切口，起于枕外隆突上，向颈枕方向延伸，长约3-5cm。剥离颈后肌群，向外侧牵拉，显露枕骨。 常规使用2个弧形自动牵开器，可能的情况下，不剥离中线部位的肌肉，以避免出血。

　　开颅

　　于枕外隆突上旁正中钻孔。对于年轻的病人，仅钻孔一个即可。而对于老年人，由于硬脑膜粘连，所以需要钻孔2-3个。

　　这需要特别注意的是窦汇的位置，它的损伤可导致致命的灾难性结果，所以在开颅过程中，关键的工作就是要保护好窦汇和两侧横窦。 在剥离粘附在枕内隆突的硬脑膜时，我们使用的是一种特殊的弧形剥离子。围绕横窦铣刀游离一个小骨瓣。

　　在这个操作过程中，由于静脉的出血而导致的气栓并非少见，不过，通过心前区多普勒是能够监测到的，或是根据呼气末二氧化碳浓度的下降（小于3.0mmHg）也可监测到。 静脉出血的位置可通过压迫、闭合颈静脉来迅速探查发现。

　　打开硬脑膜和肿瘤切除

　　通常为“Y”型切开硬脑膜，而对于旁正中开颅而言，硬脑膜瓣向横窦方向牵拉（单侧），而左右小脑半球硬脑膜均切开者，则将硬脑膜瓣向横窦、窦汇防线牵拉固定。 小脑镰中线窦有时可避开，万一必须要面对时，则需仔细缝扎、双极电凝烧灼以及使用生物胶止血。其实，在坐位时这种出血并不明显，而俯卧位则不然。

　　为了更好的暴露术野，小脑上静脉及小脑表面的引流静脉可以电凝切断，这并不会导致术后并发症的发生。较为安全的操作是，尽可能靠近小脑切断引流静脉，而不是靠近小脑幕。当然，我们要尽可能的保护好这些引流静脉，以降低术后发生静脉梗塞性出血的几率。

　　在完全分离小脑和小脑幕之间的蛛网膜和引流静脉后，小脑组织则自然下垂，这样就可以创造非常好的手术视野，而不需要牵拉脑组织。

　　如果有必要，可以打开枕大池、释放脑脊液，进一步显露手术视野。沿手术路径，到达中脑背侧蛛网膜池，打开释放脑脊液，进一步扩大手术空间以利进一步分离。这时，需要在深蓝色的蛛网膜池内清楚地辨认深静脉，这点至关重要。显露小脑中央前静脉，如若必要，可以电凝切断以利充分暴露Galen静脉及其下方的解剖结构。这是手术最重要的部分。有时，该部位的蛛网膜因为受肿瘤刺激的影响而异常增厚，这给解剖分离制造了困难。通常，我们先从外侧开始分离，在找到小脑前中央静脉后，再追踪溯源，在分离过程中注意避免损伤脉络膜后动脉。

　　先从肿瘤外侧开始分离，利用吸引器和电凝进行瘤内减压，直至显露三脑室后部。超声吸引刀在松果体肿瘤手术中并没有太大的帮助，这是因为手术的操作空间太小，尤其是在处理肿瘤的前方时，需要超长的器械。部分病例中，我们也仅仅是部分切除肿瘤，因为肿瘤的性质为恶性，且已侵蚀了周围重要的结构。

　　肿瘤表面经常覆盖有一层厚厚的蛛网膜，掩盖了瘤体。用显微剪、双极镊子打开蛛网膜后，就可显露肿瘤，然后立即切取部分肿瘤送检病理。使用吸引器和双极电凝进行肿瘤内切除，同时电凝肿瘤内的血管。当完成肿瘤内充分减压后，使用水分离技术使肿瘤囊壁与周围静脉充分游离。进入肿瘤的滋养血管可电凝切断。三脑室后部完全打开，释放脑脊液，以创造额外的空间分离剩余的肿瘤组织。

　　处理后连和下方的角落时，要十分小心，因为该部位哪怕是最轻微的出血都可能导致灾难性后果。因此，在该部位，哪怕是最细小的血管都需电凝切断，以避免在拖拽肿瘤时撕破这些血管。最后使用内镜进行探查。在我们的经历中，有两个病例的止血相当困难，一例是患有节细胞神经瘤的婴儿，另一例是患有血管外皮细胞瘤的女病人。总而言之，仔细止血是最重要的，即使是三脑室内最小的凝血块，都有可能导致急性脑积水。

　　【经枕部纵裂入路】

　　这个手术入路主要用于处理松果体区血管畸形和脑膜瘤。

　　手术切口

　　最初，使用的是“U”型皮瓣，这是Yasargil最开始使用的。

　　现在，我们使用的旁正中直切口，长约7-8cm，使用2个自动牵开器撑开切口，一个在上、一个在下。通常我们选取右侧入路。

　　开颅

　　于中线钻孔一个，然后在仔细分离骨瓣下硬脑膜后，用铣刀游离3-4cm骨瓣。对于老年人，常需钻2个孔。

　　切开硬脑膜

　　在显微镜下切开硬脑膜。如果划伤矢状窦，需使用无创伤缝线进行修补。用双极电凝轻轻牵开枕叶以显露胼胝体压部下方区域。在这个操作过程中，一般不出血，因为枕叶很少有桥静脉。棉片保护枕叶后，放置牵开器。打开胼胝体后和中脑背侧蛛网膜池，释放脑脊液以创造足够的空间完成肿瘤切除。如有必要，可以使用刀片或显微剪切开大脑镰和小脑幕。切开小脑幕最安全、简便的方法是：于中线，从后向前切开长约1cm，这样可以避免损伤小脑上静脉的桥静脉，而如果从幕下入路，这根静脉常常会被牺牲掉。

　　小脑幕切开的长度应当足够，以使我们能够直视这些桥静脉，切口过小则增加止血难度。应非常注意避免损伤连接Galen大静脉的较大的静脉。这里，需要注意保护Rosenthal静脉，这根静脉经常会与深蓝色中脑背侧蛛网膜池相混淆。此外，还会碰到枕内静脉和骈周后静脉，这些静脉的损伤常会导致外侧同向性偏盲和静脉梗塞。

　　静脉止血方法：电凝和纤维蛋白胶（纤维蛋白胶是一种处理静脉出血非常有效的方法。）