男性77岁，今年2月心梗，当时超声心动图显示：LVEDD 6.1厘米，LVEF 不足20％，二、三尖瓣重度反流，主动脉瓣中度反流，室壁瘤形成。冠脉造影显示三支病变，前降支和对角支几近闭塞。

　　心梗后三个月再行超声心动图检查，略有改善。LVEDD 5.6厘米，LVEF 32％,二、三尖瓣重度反流，主动脉瓣轻～中度反流，室壁瘤不明显，但左室及心尖运动差。

　　心脏扩大，左室及心尖运动差，心肌水肿仍未完全消退，质脆。全身肝素化，建立体外循环。转机，逆灌效果差，探查见冠状静脉窦菲薄，有撕裂。马上打开升主动脉进行分侧灌注，停跳满意。同时探查主动脉瓣无反流。以大隐静脉序贯搭左室后支及对角支，以大隐静脉搭前降支，并遂行桥灌。5/0Prolene线带垫片仔细缝补冠状静脉窦。关闭升主动脉切口。打开房间隔、左房顶，见二尖瓣前瓣脱垂明显，剪除，保留后瓣。测量后，将27号人工生物瓣缝合于瓣环上。关闭左房后行三尖瓣De Vega成型。注水试验满意。开放阻断，主动脉根部插针吸引，心脏自动复跳。关闭右房切口，升主动脉侧壁打孔行近端吻合。后平行充分后停机、鱼精蛋白中和、准备撤体外循环时，IABP辅助下血管活性药用量仍很大，心电图不稳定，血压亦波动剧烈。前降支静脉桥内发现血栓。考虑为前降支血管条件差，流量差所致。马上重新肝素化、转机、阻断。在原吻合口远端1cm处重新探查并行远端吻合。近端与序贯桥行Y型吻合。重新排气，开放阻断，自动复跳。仍以IABP辅助，适量血管活性药及起搏器辅助。心电、循环稳定。减流量停机顺利，撤体外循环，鱼精蛋白中和。仔细止血关胸，安返CSCU。

　　术后当晚：PAWP 13，CO 2.16，CI 1.3，SVRI 4547, PVRI 983

　　术后次日：PAWP 17，CO 1.57，CI 1.95，SVRI 6057, PVRI 761

　　术后两天：PAWP 28, CO 2.79, CI 1.68, SVRI 3854, PVRI 523

　　术后三日：PAWP 18, CO 3.54, CI 2.13, SVRI 2700, PVRI 675

　　术后五日：PAWP 14, CO 3.48, CI 2.1, SVRI 2746, PVRI 496

　　术后早期曾有室速出现，对症处理。四天拔除气管插管，五天撤除IABP，七天转出CSCU。

　　经验交流：

　　1、心梗对心肌、心功能的打击是巨大的，尽管心梗三个月后，大部分水肿消退，应激反应释放出的炎性介质基本消退，但仍可看到心肌质脆，给探查和手术操作带来困难；

　　2、近年来患者血管条件、心功能及一般状态远不及几年前，心梗并发症也日渐增多，可详见前面的博文；

　　3、“世界上没有无缘无故的恨，也没有无缘无故的爱”，更没有无缘无故的循环难以维持。这时对手术效果的判断，需要一定的临床经验和随机应变的能力。多数情况下可能需要在原本没有计划搭桥的血管上行再血管化，但有时是桥血管因各种原因流量差，可以在其远端再次重新吻合，但会增加手术和体外循环时间。特别对于心功能差的患者，有很多新手因经验不足、心存疑虑或决心难下，反而延误了病情；

　　4、对于本例患者，二尖瓣重度返流是明确的心梗并发症，且即使再血管化也难以转复。要果断地行瓣膜置换手术；

　　5、对于这类重症患者是否应积极手术治疗，我个人观点是：心梗并发症目前无法同期用介入治疗完成，而且如果不积极手术，短期内会因心梗并发症导致心衰加剧，危及生命。在外科手术同期完成了再血管化和妥善处理了瓣膜返流后，心功能会有本质的改善，远期预后和生活质量都有了保障。