子宫内膜异位症（EMT）是一种令人困惑的进展性疾病，生育年龄妇女发病率为10-15％，占妇科开腹手术的25％。在妇科疾病中，EMT发病率仅次于子宫肌瘤。有报道因EMT行开腹手术的患者中，发现16％ 泌尿系受累，其中以膀胱（Bladder

　　endometriosis）最多见。输尿管EMT(ureteral endometriosis)虽然少见，但发病隐匿，确诊时可能肾脏功能已经明显受损甚至成为无功能肾。也是由于其少见，难以开展随机性对照性的前瞻性研究，对其治疗也存在许多争议。近年来，已经引起妇科和泌尿科医生的重视。

　　膀胱EMT

　　多为表浅病灶，侵犯膀胱壁者少见。临床表现为膀胱容量减少及功能紊乱，对常规治疗无效。Goldstein

　　与Brodman对1例膀胱EMT进行了为期4年的膀胱内压监测，发现膀胱表浅EMT引起的膀胱容量减少及功能紊乱，常规抗副交感神经治疗无效，经手术破坏病灶后症状消失，2年后膀胱症状复发时，经过1个疗程的达那唑治疗，膀胱功能紊乱又得到缓解。如果患者有顽固性、原因不明的泌尿系症状时，医生应想到有EMT的可能。怀疑有泌尿系EMT时，应行静脉肾盂造影、肾脏超声检查及常规血尿化验检查，对部分血尿反复发作者建议行膀胱镜检查。

　　对表浅病灶，可用水分离与汽化法或切除法治疗。先向病灶下方注入液体，将种植灶下的膀胱浆膜与肌层间的蜂窝组织分离，用钳子抓起病灶将其环行切除，术中反复用水冲洗，看清汽化或切除深度，确保病灶未累及膀胱肌层和粘膜层。

　　异位病灶如果侵犯膀胱全层，切除病灶，行膀胱部分切除术是最佳治疗。因二氧化碳气体充盈膀胱，其内部结构清晰可见，腹腔镜手术的术野暴露似乎比开腹还要清晰，术中可同时行膀胱镜检查及双侧输尿管插管。具体做法是用抓钳在中线处提起膀胱顶部，从异位结节外5mm处开始切除病灶。切除后检查输尿管开口及膀胱粘膜，用4-0 PDS缝合膀胱全层，间断或连续缝合，再行膀胱镜检查有无渗漏，手术出血一般很少。术毕留置Foley导尿管。患者服用抗生素2周，Foley导尿管于术后7～14天拔除，留置时间长短取决于病灶大小、组织的愈合状况和膀胱造影结果。术后可使用药物治疗残余或深部病灶。

　　有报道28例深部侵润的泌尿系EMT，其中病变累及膀胱者7例，行膀胱部分切除及一期修补术，手术均在腹腔镜下完成。17例有输尿管部分梗阻行相应手术。19例腹腔镜手术中有意或无意的膀胱裂伤均在腹腔镜下修补，用可吸收缝线或（PDS）单层间断缝合，术后置导尿管，仅1例出现膀胱阴道瘘并发症需再次手术。随访6-48个月，患者预后均良好。

　　输尿管EMT

　　EMT引起肾积水早在1917年由Cullen首先报道，至2006年文献报道已经有300例以上，但是，其确切发病率不详。估计在EMT中的发生率为0.3％。也有认为EMT 1～11％有输尿管受累，可能与诊断标准不同有关。输尿管EMT可以发生在绝经后妇女，也有报道于盆腔EMT手术治疗后发病。输尿管EMT一般比较表浅，但可以侵犯较深，甚至导致输尿管完全梗阻。好发于输尿管下1/3处，发生于输尿管中上段者至今只有1例报道，肾脏EMT罕见。此外，输尿管EMT的发病部位符合盆腔EMT的非对称性特点，即左侧多于右侧。Vercellini等报道的125例输尿管EMT发生在左侧占47.4％，右侧占31.6％，双侧同时存在占21％。双侧发生者多见于极其严重的盆腔EMT。输尿管EMT病理上可分为外在型（extrinsic）和内在型（intrinsic）两种类型，两者发生比例大约是4比1。前者多为盆腔EMT直接蔓延压迫输尿管，

　　后者指EMT侵入输尿管肌层甚至粘膜致管腔阻塞。内在型输尿管EMT虽不多见，但诊断明确时几乎半数患者肾功能已丧失。罕见输尿管EMT发生癌变。

　　输尿管EMT的患者往往有EMT的症状和体征，对其诊断首先是要提高警惕性（a high index of suspicion）。对所有重度EMT均应想到有累及输尿管的可能。若子宫骶骨韧带处、侧后陷凹和直肠阴道隔有大的异位病灶（比如＞3cm）时应考虑有输尿管EMT的可能，应做肾脏超声检查或做盆腔MIR，最后通过静脉肾盂造影（IVP）可确诊。

　　多数认为输尿管EMT应手术治疗，也有认为输尿管轻微梗阻肾功能良好者也可以考虑先用药物治疗，但要密切随访。此外，术前药物治疗通过降低雌激素水平可能会降低手术难度，减少术中出血。可选用GnRH-a类、达那唑、内美通或高效孕激素等治疗3～6月。输尿管EMT行保守性手术后也可使用或继续使用药物治疗3～6月。

　　近年来，许多学者通过腹腔镜治疗输尿管EMT取得成功。对输尿管上的表浅病灶可用多种水分离技术进行治疗。在侧盆壁腹膜下注射20～30ml乳酸林格氏液，将腹膜掀起，形成水垫。液体会渗入到输尿管周围，将输尿管向后推移，然后用单极电切或二氧化碳激光或其他任何切割器械（20～80 W）汽化或切除病灶。用无创伤钳提起腹膜，使用切除器械及吸引器探头将其撕下。如果异位病灶已埋入腹膜并在腹膜下结缔组织形成瘢痕，水分离时水会进入病灶下方，常常能松解瘢痕组织，这样就可以安全地治疗病灶。水分离阔韧带及盆腔侧壁后，大约5％患者出现外生殖器水肿，估计是液体通过腹股沟管流入大阴唇引起，多数情况下水肿会在1～2小时内自行消退，不会有后遗症。

　　对EMT引起输尿管梗阻，传统治疗是开腹切除梗阻段输尿管。1990年Nezhat 等首次报道1例因EMT引起的长期输尿管梗阻，用腹腔镜行输尿管端端吻合术（uretero-ureterostomy）治疗。患者曾做过腹腔镜，诊断明确，但拒绝行开腹手术，4年来行肾盂造口置管引流治疗。腹腔镜手术发现，左侧输尿管距膀胱约4cm处有3～4cm的纤维结节，致使输尿管走行扭曲，与放射线显示的梗阻水平一致。腹腔镜直视下行逆行输尿管插管，未能成功，因此，决定切除纤维结节。在骨盆边缘进入左侧后腹膜空间，处理所有异位病灶、纤维化及粘连后，切开输尿管。因异位病灶结节侵犯输尿管全层，故做了部分输尿管切除。在膀胱镜引导下从输尿管膀胱开口插入7号输尿管支架引流管，送至输尿管欲切断病变的水平。静脉注射靛胭脂，以证明近端输尿管通畅。远端输尿管围绕导管横型切断，取出阻塞的输尿管段，然后将输尿管导管插入近端输尿管直至肾盂，最后行输尿管端端吻合术，用4-0聚丙烯缝线，分别在6、12、9和3点处间断缝合共4针。患者术后次日即出院回家，术后过程顺利，无并发症。静脉肾盂造影（IVP）显示输尿管通畅，肾脏有功能，手术出血估计不足100ml，手术时间117分钟。病理证实为输尿管EMT伴纤维化。此后，作者又治疗了12例以上的严重输尿管EMT合并部分或完全性输尿管梗阻患者，这些患者均有EMT病史，接受了不同的药物或手术治疗。其中4例输尿管子宫内膜异位病灶被完全切除，但未进入输尿管腔。有3例因输尿管阻塞需行输尿管病变段全段切除，其中行左、右侧输尿管端端吻合各1例，左输尿管膀胱再吻合（ureterocystoneostomy）1例，均先放置输尿管导管，然后使用4-0 PDS缝线 将输尿管对端全层间断缝合4针。另5例输尿管仅部分受累。严重腹膜后及输尿管EMT可切除、或谨慎使用二氧化碳激光汽化直至输尿管切开。若输尿管切开创口很小，只是在静脉注射靛胭脂后发现，则伤口无须缝合，保留输尿管支架即可。切除标本的组织学检查均有纤维化、EMT或两者均有。

　　Nezhat之后总结28例深部侵润的泌尿系EMT，病变累及输尿管者21例。17例输尿管部分梗阻者10例行输尿管周围粘连松解及异位病灶切除，7例行输尿管壁部分切除术。4例输尿管完全梗阻者，3例行输尿管部分切除及输尿管端端吻合术，1例行输尿管膀胱吻合术。随访6-48个月，患者预后均良好。另有报道1例患者，24岁，数月前已诊断为盆腔EMT，行腹腔镜姑息性手术，术后用GnRH-a治疗。二次腹腔镜手术时发现，患者左侧的宫骶韧带、盆壁、及输尿管均有严重的EMT，致使输尿管完全阻塞。切除病变段输尿管后，行输尿管端端吻合术。术中静脉注射靛胭脂后未见输尿管有液体流出，考虑肾脏可能已无功能，术后随访影象学检查证明，患肾功能为正常的10％～20％，但输尿管通畅。对此类患者，要放置输尿管支架引流管，保留至术后2个月，随访时应做IVP、超声检查和肾分泌功能检查。

　　然而，对输尿管EMT是行保守性手术还是切除病变的输尿管尚有争议。Ghezzi等报道33例输尿管EMT合并中重度肾积水患者行腹腔镜下输尿管周围粘连分离(laparoscopic ureterolysis)取得满意效果，不过有12.1％ (4/33)随访中复发。Frenna等报道使用该术式治疗54例外在型输尿管EMT取得良好效果，仅1例术中损伤输尿管。随访1年，无泌尿系EMT复发。腹腔镜治疗输尿管EMT虽然取得一定疗效，但是一些复发率似乎稍高。也有行腹腔镜输尿管周围粘连分离失败再次手术的报道。所以，手术方式医生要根据自己的技术水平制定。

　　我们近年来收治4例输尿管EMT，患者均为轻、中度肾积水，其中3例为输尿管下段狭窄伴有患侧骶韧带EMT，2例有直肠阴道隔EMT。1例为输尿管中段EMT导致管腔狭窄，盆腔仅有卵巢EMT。术前先由泌尿科医生在膀胱镜下行患侧输尿管置管（Duoble-J），然后由妇科医生做腹腔镜手术。3例输尿管下段狭窄者在治疗盆腔EMT的同时切除输尿管周围的病灶，分离其周围的粘连，游离输尿管。输尿管中段狭窄的1例患者47岁，由于病灶切除困难，行病灶部分切除，同时行子宫和双侧附件切除术。均未损伤输尿管。3例术后3～6个月拔除Duoble-J，IVP示输尿管通畅。对膀胱镜下放置Duoble-J失败的患者提示输尿管梗阻严重，可能是内在型输尿管EMT，我们推荐由泌尿科医生进行手术。对这些患者应考虑切除病变输尿管后行输尿管端端吻合术，病变严重者行输尿管膀胱植入吻合术效果更佳。

　　参考文献

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