一、内异症的临床病理类型

　　1、腹膜型子宫内膜异位症(Peritoneal Endometriosis,PEM):是指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶,主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及白色病变(陈旧病变)。

　　2、卵巢型子宫内膜异位症(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊肿,称为子宫内膜异位囊肿(习惯称“巧克力囊肿”)。 根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为:

　　Ⅰ型:囊肿直径多小于2 cm,囊壁有粘连p层次不清,手术不易剥离。

　　Ⅱ型:又分为ABC三种。

　　ⅡA:内膜种植灶表浅,累及卵巢皮质,未达囊肿壁,常合并功能性囊肿,手术易剥离。

　　ⅡB:内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁,但与卵巢皮质的界限清楚,手术较易剥离。

　　ⅡC:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密,并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连,体积较大,手术不易剥离。

　　3、深部浸润型子宫内膜异位症(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):是指病灶浸润深度≥5 mm, 常见于宫骶韧带p直肠子宫陷凹p阴道穹窿p直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况,一种为假性阴道直肠隔内异症,即直肠窝的粘连封闭,病灶位于粘连下方;另一种为真性直肠阴道隔内异症,即病灶位于腹膜外,在直肠阴道隔内,直肠子宫陷凹无明显解剖异常。

　　4、其他部位的子宫内膜异位症(Other Endometriosis,OtEM):可累及消化 、泌尿(U)、呼吸(R)系统,可形成瘢痕内异症(S),以及其他少见的远处内异症等。

　　二、内异症的发病机制

　　1、发病机制尚未完全明了,以Sampson经血倒流种植p体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。

　　2、子宫内膜在宫腔外需经粘附p侵袭和血管形成的过程,在种植、生长后发病,在位内膜的特质可能起决定作用。

　　3、异位内膜完成上述过程中,机体全身及局部免疫状态和功能,激素、细胞因子和酶等均起重要作用。

　　4、内异症有家族聚集性。

　　5、外界环境污染(如二■英,Dioxin)可能有一定影响。

　　三、临床表现及辅助检查方法

　　1、疼痛:70％~80％有不同程度的盆腔疼痛,与病变程度不完全平行,包括{1}痛经:典型者为继发性,并渐进性加重;{2}非经期腹痛:慢性盆腔痛(Chronic Pelvic Pain, CPP);{3}性交痛以及排便疼痛等;{4}卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。

　　2、不孕:约50％的患者合并不孕。

　　3、月经异常。

　　4、盆腔包块。

　　5、特殊部位内异症:各种症状常有周期性变化,可合并盆腔内异症的临床表现。例如

　　(1)消化道内异症:大便次数增多或便秘p便血p排便痛等症状。(2)泌尿道内异症:尿频p尿痛p血尿及腰痛,甚至造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。

　　(3) 呼吸道内异症: 经期咯血及气胸。

　　(4)瘢痕内异症包括腹壁: 剖宫产等手术后切口瘢痕处结节,经期增大,疼痛加重;会阴:会阴切口或伤口瘢痕结节,经期增大,疼痛加重。

　　6、妇科检查: 典型病例子宫常为后位p活动度差;宫骶韧带p直肠子宫陷凹或后穹窿触痛结节;可同时存在附件囊性不活动包块。

　　7、血癌胚抗原125(CA125)检查:CA125水平多为轻中度升高。

　　8、影像学检查:超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声包块,内有强光点。磁共振成像(MRI)对卵巢内膜异位囊肿p盆腔外内异症以及深部侵润病变的诊断和评估有意义。

　　9、其他:必要时可行其他辅助检查,如静脉肾盂造影(IVP)、膀胱镜、结肠镜等。

　　四、诊断

　　1、疼痛(痛经p慢性盆腔痛p性交痛等)p不孕p盆腔检查p影像学检查以及血清CA125检测等都是重要的临床诊断指标。

　　2、腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态,但难以全部经病理证实。

　　3、特殊部位:依照症状及相应的检查。

　　五、临床分期

　　目前常用的内异症分期方法是1985修订后的rAFS分期法,主要根据腹膜p卵巢病变的大小及深浅,卵巢输卵管粘连的范围以及粘连的厚薄,以及直肠子宫陷凹的封闭程度来进行评分。该分期法分为4期:Ⅰ期(微小病变):1~5分;Ⅱ期(轻度): 6~15分;Ⅲ期(中度):16~40分;Ⅳ期(重度):>40分。