患者，女，50岁，因“左乳腺肿块两周”于2008年3月在外院行肿块切除术，术后病理考虑“乳腺癌”，继之在该院行“左乳腺癌改良根治术”。术前肿块位于乳头上方，约1.5cm×1.1cm(B超)，术后病理：浸润性导管癌(II级)，脉管内有癌栓，腋窝淋巴结3/16枚转移;ER(-)、PR(-)、Her-2++(FISH低表达)。分期 T1N1M0-IIa。婚育史：27岁结婚，孕4产2，一死胎，人流2次。13岁月经初潮，50岁绝经(07年9月)。无肿瘤家族史。

　　思考一：三阴乳腺癌术后如何选择辅助治疗?

　　三阴乳腺癌(Triple negetive breast cancer, TNBC)：指ER、PR和Her-2三者均阴性表达的乳腺癌，约占乳腺癌患者的12-24％，具有复发转移率高、预后差的特点。另外由于缺乏内分泌治疗和针对Her-2的靶点治疗而使治疗更加棘手。

　　美国乳腺癌NCCN指南和中国乳腺癌指南均推荐，对于三阴乳腺癌，除了肿块≤0.5cm并且淋巴结阴性外，其他情况均要求术后辅助化疗。在化疗方案的选择上，推荐含蒽环类或紫杉类的方案。本患者按指南推荐，术后进行了辅助化疗，选用了含蒽环类和紫杉类方案。化疗后定期复查。

　　本患者第一阶段治疗(辅助治疗)：2008年4月11日-9月30日

　　CEF两周期：CTX 0.8(452mg/m2) d1,8 E-ADM 110mg(62mg/m2) d1, 替加氟 0.8(452mg/m2) d1,8 21天为一周期。

　　EC两周期：E-ADM 130mg(73mg/m2) d1, CTX 1.0(562mg/m2) d1 21天为一周期

　　D 4周期：多西他赛 120mg(73mg/m2) d1 21天为一周期

　　化疗基本按计划进行，CEF方案出现肝功异常并恢复慢,导致化疗延期，第三周期改为EC。毒性：骨髓抑制II度，肝功异常I度。

　　思考二：三阴乳腺癌复发转移后如何选择治疗?

　　2009年4月患者复查时发现肝转移(术后1年，化疗后7个月)，肝右叶肿块直径2.0cm(MRI)。

　　根据指南推荐，对于蒽环类治疗失败的患者，建议联合化疗方案XT(卡培他滨/多西他赛)和GT(吉西他滨/紫杉醇)。对于紫杉类治疗失败的患者，目前无标准方案推荐，可考虑卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采用单药或联合化疗。

　　三阴乳腺癌复发转移后的治疗，一般按上述原则选择用药。一些学者发现似乎含铂方案对复发转移的三阴乳腺癌有优势。Sirohi等分析了关于复发转移乳腺癌含铂方案治疗的一个临床试验，比较含铂方案在三阴乳腺癌和非三阴乳腺癌的疗效，结果发现含铂方案有增加三阴乳腺癌有效率和改善生存的趋势(RR 41％与31％，DFS 6个月与4个月，p=0.05)。Koshy等采用GP(吉西他滨/顺铂)治疗36例转移性乳腺癌，其中三阴乳腺癌17例，非三阴乳腺癌19例，结果PFS(无疾病进展生存)三阴为5.3个月，非三阴为1.7个月(P=0.058)。另外有研究显示三阴乳腺癌可能有一些预后相关生物学标志物，如BRCA1缺失或突变、EGFR和VEGF高表达，有学者试用一些相关靶向药物治疗，如厄罗替尼、吉非替尼、贝伐单抗等。

　　本患者第二阶段治疗(复发转移后治疗)：2009年4月30日-9月10日

　　XD：Xeloda 2.0(1111mg/m2) Bid d1-14, Docetaxel 120mg(67mg/m2) d1 21天为一周期。两周期复查肿块缩小至直径0.8cm，4周期复查肿块消失。化疗按计划进行了6周期，骨髓抑制III度。

　　思考三：三阴乳腺癌患者复发转移治疗后的后续治疗( 维持治疗)?

　　维持治疗是目前研究的热点。对于激素受体阳性的乳腺癌，后续可以采用激素治疗;但三阴乳腺癌的后续治疗目前有争议。有的临床试验显示，维持治疗能延长复发转移乳腺癌患者的疾病进展时间，如GEICAM2001-1研究，是一个多中心III期试验，入组患者是晚期乳腺癌化疗后无进展的患者，随机分为脂质体紫杉醇维持组(78例)和观察组(77例)，结果显示维持组TTP延长(8.4个月与5.1个月, P=0.0002, HR=0.54, 95％CI 0.39-0.761)，但生存期无延长( 24.8个月与22.0个月, P=0.44, HR=0.86, 95％CI 0.58-1.27)。另外一个关于维持治疗的临床试验(MANTA1研究)则得出阴性结果，转移性乳腺癌经过一线治疗无进展的255例，随机分为紫杉醇组(175mg/m2,每3周一次，共8周期)和观察组，结果无疾病进展时间紫杉醇组8个月，观察组9个月，生存期紫杉醇组28个月与观察组29个月，两组均无差别。也有学者采用副作用小的口服希罗达维持，认为能延长生存，受到不少临床医生的关注，但缺乏证据级别高的临床试验证实。

　　总之，对于复发转移乳腺癌患者的后续维持治疗，由于没有明确的临床试验证明能延长生存，国外和国内临床指南都没有推荐应用。临床上应根据患者的疗效、毒副反应、一般状况和患者意愿等因素决定是否维持治疗。另外NCCN指南有一段文字说明：临床上存在ER和/或PR假阴性诊断，且原发灶与转移灶的ER和/或PR结果可能不一致，因此可考虑将毒性较低的内分泌治疗用于非内脏转移或无症状的内脏转移者，特别是临床上判断可能为激素受体阳性的肿瘤(如：无病间歇期长、复发局限、疾病发展缓慢或患者年龄较大)。

　　本患者第三阶段治疗(维持治疗)：2010年3月-至今2010年3月开始口服单药希罗达(2.0 Bid d1-14), 应用两周期后，虽然仅有轻度胃肠道反应，但患者不愿继续口服化疗药，于是改为来曲唑口服至今，每3-6月复查一次，目前情况良好。