覆膜支架腔内修复腹主动脉瘤因其微创,生存率高的优势得到广泛的临床应用,适应症也不断扩展。然而复杂腹主动脉瘤解剖结构的特殊性,使之成为腔内修复的危险因素。目前开窗型覆膜支架更多的应用于复杂腹主动脉瘤,但需按患者的主动脉解剖结构进行定制,使患者治疗时间窗受到限制,我们在2009年10月到2012年6月经人工开窗技术实施腔内修复成功11例复杂的腹主动脉瘤,现报告如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料 复杂腹主动脉瘤11例,其中男8例,女3例;年龄59~81岁,平均(68.5±3.8)岁。体检发现腹部搏动性包块5例,腹痛、腰痛6例。1例病程最长5年。均合并高血压心脏病。术前经CT血管造影检查腹主动脉瘤位置、大小、瘤颈长度、瘤颈成角及双侧髂动脉情况。肾上型腹主动脉瘤1例,肾下型10例。合并髂动脉严重病变(髂动脉瘤或严重扭曲或狭窄)7例。
1.2 手术方法 手术均在介入室局麻下完成,术前半小时肌肉注射哌替啶100mg,术中硝普钠泵控制血压。根据术前CTA提示,选择髂动脉形态良好一侧作一体式覆膜支架的输送路径,该侧腹股沟区纵切口,游离股动脉后橡胶止血带套线予以悬吊。
对侧股动脉Seldinger法穿刺置8F导管鞘,全身肝素化。经鞘管进带刻度的标记导管,自降主动脉起始部以下分段造影,排除胸主动脉异常后全面了解腹主动脉瘤的位置、大小、瘤颈长度、瘤颈成角及双侧髂动脉情况,同时了解腹腔干、肠系膜上动脉、左右肾动脉开口位置及形态,根据标记导管测量上述分支血管开口之间的距离并做好记录。操作台上打开Powerline(保稳力)一体式分叉支架(ENDOLOGIX,INC)或直型支架鞘管,显露覆膜支架第一、二节部分,根据标记导管记录的数据,电灼笔在覆膜支架上“开窗”,之后小心将覆膜支架重新套入支架鞘管内。
经股动脉切口植入开窗型支架,释放过程中反复造影,调整窗口与血管之间的吻合情况逐步释放。标记导管造影确认腹主动脉瘤被隔绝,重要分支血管通畅。缝合股总动脉及切开皮肤,对侧股动脉穿刺部位以止血器压迫止血。术后药物控制血压在110~120/60~80mmHg,抗生素使用48小时,低分子肝素钙使用3天,无需抗凝。
1.3 随访方法 门诊及电话随访,所有患者在术后1个月,3个月,6个月及以后每年复查CTA,观察有无内漏,支架移位,瘤体及重要分支血管通畅情况。
2、结果
11例病例均成功行人工开窗型覆膜支架腔内修复。支架植入后造影显示重要血管分支通畅,腹主动脉瘤消失,无内漏。术后患者无腹痛、腹胀,尿常规及肾功能正常,无下肢体缺血表现。随访11例患者,生存状况良好,无死亡病例。典型病例影像学资料见图1~5。3.讨论
随着腔内修复技术的日益成熟,支架系统的改进,更多的复杂腹主动脉瘤能通过覆膜支架成功修复。
一、复杂腹主动脉瘤腔内修复成功的标准
复杂腹主动脉瘤指的是解剖结构更加特殊的类型,舒畅等指出腹主动脉瘤近端瘤颈≤15mm,近端瘤颈成角≥600,或合并髂动脉严重狭窄、扭曲对腔内修复技术都是挑战。我们认为应该将位于重要分支血管区域内腹主动脉瘤纳入这一类型。例如本文报道的腹腔干动脉后方的腹主动脉瘤,以往是EVAR的禁区,会增加腔内修复的风险,发生脏器缺血,我们运用人工开窗技术,较好地解决上述问题:术前设计在覆膜支架前、侧方开4个窗并使之与四个分支血管开口吻合,隔绝腹主动脉瘤,使重要血管通畅,并未发生脏器缺血。
在治疗肾下型腹主动脉瘤时,一体式分叉支架首先可以很好解决双侧髂动脉问题,比“套接”支架操作简单,发生内漏几率低。然后组合人工开窗的带裸支架的直型支架,可以增加近端锚钉区,修复瘤颈过短或成角扭曲的腹主动脉瘤,且不影响肾动脉通畅;对于部分内漏,适当的球囊扩张使支架间,支架与腹主动脉壁间贴合更加紧密,从而消除内漏。我们认为Ⅰ型内漏和任何的支架移位都代表手术的失败,因此复杂腹主动脉瘤腔内修复成功的标准应该是
(1)无内漏,
(2)无支架移位,
(3)无重要分支血管遮蔽造成脏器缺血,
(4)无支架套折造成腹主动脉和下肢血管闭塞,
(5)无需二次干预治疗。
二、开窗技术与烟囱技术在复杂腹主动脉瘤腔内治疗的运用
开窗技术与烟囱技术作为腔内修复的特殊技术,越来越多的运用于复杂的腹主动脉瘤治疗。两项技术目的都是为了应对瘤颈过短的问题。对于肾下型腹主动脉瘤,最初我们也应用烟囱技术,但Ⅰ型内漏和脏器缺血发生率高,这与以下两个因素有关。首先,烟囱支架为小支架,径向支撑力比主体覆膜支架强,覆膜支架释放后,与烟囱支架之间的空隙必定存在,从而影响覆膜支架的贴壁性,不能较好地隔绝瘤颈,内漏发生不可避免。
其次,有报道在随访病例中CTA复查一侧肾脏不显影,我们分析与烟囱支架塌陷有关,覆膜支架释放后,承受血流动力学压力,主体支架会挤压烟囱支架,从而造成小支架塌陷,使重要分支血管闭塞及脏器缺血。而不论定制开窗型支架还是人工开窗型支架,能很好地避免或减低内漏的发生,因为开窗支架与血管壁贴合紧密。适当的开窗口径与分支血管吻合,保证脏器的灌注。开窗型覆膜支架增加的锚钉区及支架完整性,解决瘤颈过短的问题,消除内漏。在腹主动脉瘤腔内治疗中,开窗技术明显优于烟囱技术。
三、人工开窗型支架与定制开窗型支架的应用
开窗型覆膜支架的研发经历了20年的努力,根据患者的腹主动脉解剖结构进行设计和制造,有扇型、大小圆孔型及带镍钛环加固型适应不同患者。目前开窗型支架需要定制,时间在半年以上,迄今只有1500例患者应用,这制约了急诊或濒临破裂的高危复杂患者抢救治疗。
我们充分利用现有支架及技术,于术中开窗,根据每个患者不同情况,开窗个体化支架,取得了良好效果。因术中需先打开支架,所以不能选择带倒钩的支架,Powerline一体式支架不带倒钩,并且直型支架带裸支架,均适合开窗技术。
复杂腹主动脉瘤腔内修复要求术者根据支架输送入路狭窄、血管扭曲、血管严重钙化斑块、腹主动脉解剖结构、重要分支血管的走行、分支血管之间的距离、开窗窗口大小等制定个体化的治疗策略。术中要求利用球管多角度及标记导管反复造影,熟知骨性标记,保证开窗窗口与分支血管吻合,开窗直径宜为目标血管直径的3~4倍,以保证血管的灌注。
术中如果出现窗口与血管吻合欠佳,须通过球囊牵拉支架进行适当调整,保证血管和脏器灌注。为防止支架移位,增加支架径向支撑力,选用支架直径大小是(实测腹主动脉直径×120%)。对于腹主动脉壁严重钙化斑块附着的病例,我们不主张球囊扩张,以避免斑块脱落或刺穿腹主动脉壁。覆膜支架因斑块与血管壁贴合欠佳造成的细小内漏无需处理。
总之,对于复杂腹主动脉瘤,开窗型覆膜支架修复技术具有创伤小的优点,虽然人工开窗技术性要求较高,但是安全、有效的,为急危重的复杂腹主动脉瘤患者缩短治疗时间窗。随着经验的不断积累,人工开窗型覆膜支架及技术会应用于更多的复杂腹主动脉瘤腔内修复治疗。
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