糖尿病的发病现状和危害

　　根据世界卫生组织的资料，世界糖尿病的发病率呈逐年大幅度上升趋势。最新的统计显示我国目前的成人糖尿病患病率约为9.7％，总人数超过9200万，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)占90％，另外还有1.432亿的糖尿病前期患者。研究发现随着体重的增加，糖尿病的发病率明显增加，从下图可见，当体重指数BMI(体重(Kg)/升高(m)的平方)增加到30时，糖尿病的发病率达到了18.50％。

　　糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，资料统计，70％的糖尿病患者死于并发症。糖尿病会引起急性和慢性并发症，其中急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒等;慢性并发症包括视网膜病变和失明、糖尿病肾病(严重者导致肾功能衰竭)、糖尿病足(严重者导致截肢)、大血管病变(严重者导致心肌梗死、脑血管病)等。

　　针对2型糖尿病传统的治疗方法包括饮食控制、运动锻炼、口服降糖药及注射胰岛素治疗等，然而这些治疗方法很难从根本上治愈糖尿病，保持患者血糖的长期稳定，也不能从根本上阻止糖尿病各种并发疾病的发生和发展。严格的饮食控制和反复的血糖水平波动对患者造成持续精神压力，并影响着生活质量。患者迫切需要一种能良好控制糖尿病及其并发症的治疗手段。

　　2型糖尿病手术治疗的效果

　　临床观察发现，在接受胃旁路手术后的数周内，绝大部分2型糖尿病患者的血糖就得到了良好控制，不再需要药物控制血糖，或明显降低对药物的依赖，其降血糖的效应能够一直稳定。通过对22000余例接受胃旁路等减重手术的肥胖症患者的分析，绝大部分患者的糖尿病在减肥手术后早期(2到8周)即得到明显缓解，其中胃旁路手术后2型糖尿病的缓解率达到90.6％。美国糖尿病协会(ADA)已将外科手术治疗糖尿病纳入2009年糖尿病治疗指南。

　　近年来，通过对非肥胖(体重指数BMI 24-35Kg/m2)的2型糖尿病病人进行手术治疗，发现胃旁路手术对2型糖尿病的治愈率达到95％左右，大部分2型糖尿病病人在手术后短期内即完全停止了药物治疗，这为手术治疗2型糖尿病的提供了良好的前景。

　　下图提示在手术后随着血糖的逐渐下降，胰岛素的用量明显减少，在术后一周即可以停用胰岛素治疗。而且根据最长达14年的随访结果，手术后糖尿病的控制是长期的、稳定的。

　　糖尿病手术如何施行?

　　在治疗2型糖尿病的胃旁路手术(见示意图)中，首先在胃的近端建立一个胃小囊，远端胃与胃小囊完全分开，食物经过胃小囊后将直接进入重建后的空肠通路，绕过了十二指肠和部分的空肠，胃小囊的容积绕开的空肠长度根据患者的体重指数进行相应调节。胃旁路微创手术简便快捷，只需打4到5个5mm到10mm的小孔，通过腹腔镜进行操作，手术时间约1个半小时左右，手术创伤小、恢复快、风险低，手术后3到5天即可出院。一般手术后3~15天血糖代谢即可得到明显改善。

　　胃旁路手术示意图 手术后只有5-6个很小的创口

　　和其他的手术相比，胃旁路手术除了把胃容积缩小了，还把大概100cm到200cm的小肠旷置了，通过控制摄入和减少吸收双管齐下达到减重和控制糖尿病的效果。这个手术也比较人道，手术后对进食的限制大大减轻，省却了苛刻控制饮食给患者带来的生理和思想负担。

　　如今，胃旁路微创手术已成为国际上先进的糖尿病治疗手段，临床观察发现，手术后除了血糖正常以外，糖尿病患者伴有的一系代谢异常问题都得到了较好纠正，糖尿病并发症也得到明显改善，比如高血压、血脂紊乱等都逐渐趋于正常。

　　什么人群适合于手术治疗糖尿病?

　　根据中华医学会糖尿病学分会与外科学会内分泌外科学组关于代谢手术治疗2型糖尿病的指南，下列人群适合于手术治疗糖尿病：

　　1、BMI≥ 35 kg/m2有或无合并症的亚裔人群中，可考虑减重/肠胃代谢手术。

　　2、BMI 32～34.9 kg/m2且有2型糖尿病的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一。

　　3、BMI 30～31.9 kg/m2的亚裔人群中，如果他们合并2型糖尿病，并有向心性肥胖(女性腰围大于85厘米，男性超过90厘米)且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。对上述患者减重/胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一。

　　4、BMI28～29.9 kg/m2的2型糖尿病患者进行手术应在患者知情同意情况下，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为，纯粹只作为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应广泛推广。

　　由于国人的肥胖多属腹型肥胖，发生心脑血管意外及其它并发疾病的风险更高，因此当男性腰围≥90cm、女性腰围≥80cm时，应更加积极地考虑手术治疗。

　　胃旁路手术常见问答

　　一、手术后2型糖尿病缓解的标准是什么?

　　术后仅用生活方式治疗可使A1c≤6.5％，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为2型糖尿病已缓解。

　　二、什么是体重指数?

　　体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方。

　　三、胃旁路手术有哪些并发症?

　　这个手术最多见的并发症是手术中、手术后出血、吻合口瘘、吻合口狭窄等等。有经验的外科医生都能够避免这类并发症的发生;通常重大的并发症一般在术后1-2天就会出现，之后观察大概5到7天就可以出院了，一般出院以后要每3个月到半年要回医院复诊一次，检查身体情况以及治疗的效果，并由医生给与饮食指导、运动指导等等;随后是一年之后复诊随访，以及之后的电话随访。

　　四、手术相关的一些问题

　　1、从住院到出院大约需要半个月的时间，建议准备做此手术的人，最好能请半个月的假期，时间会比较充裕。

　　2、手术后还需要住院一周左右。根据工作性质，出院以后可以做一些家务以及活动量较少的工作，一般1-2个月可以恢复。

　　3、整个胃旁路手术过程，时间一般2个小时左右，根据病人年龄大小和肥胖的程度：体重越大，年龄越大的人手术的时间会越长。

　　4、女性患者做这个手术不会影响生育。

　　5、手术后通常不需要再进行苛刻的糖尿病饮食控制，在食物种类和进食量上的控制可以显著减轻。

　　6、术后吃得少了会不会引起营养不良?因为手术旷置的胃肠道是根据个人情况决定的，一般不会出现营养不良的情况。

　　7、整个手术的费用在4-6万人民币，如果术后发生并发症的话，费用就会相对高点。目前发生并发症的情况经过严格控制，已经非常少了。

　　五、胃旁路手术的危险性多大?

　　由于这手术技术的进步，胃旁路手术的风险已经降得非常低了，据美国的统计数据，减重手术的死亡率在0.4％左右，在外科手术方面来讲，这已经是一项危险性非常低的手术。

　　六、胃旁路手术后会不会出现营养失衡?

　　一般外科减重手术后需要补充一定量的维他命。由于胃旁路手术改变了胃肠道的结构，胃肠道的吸收功能收到一定影响。建议胃旁路手术病人根据复查的情况服用部分维他命。

　　七、胃旁路手术后是否要限制饮食，手术减重后是否会复胖?

　　饮食控制主要在手术后的前三个月内：这三个月内食物摄入要相对少量，不吃刺激性的食物，其中第一个月进食量要最少。三个月后对饮食方面的要求就可以渐渐放宽，到之后没什么特别要求。理论上手术后需要终生的随访，随访的间隔逐渐延长。

　　八、腹腔镜手术会增加手术风险吗?

　　不会。腹腔镜手术的风险和切开手术相同。腹腔镜手术的好处在于，它具有减轻不适感、缩短住院时间、使患者更早地回到工作岗位以及减小创面的特点。

　　九、手术后多久可以四处走动?

　　几乎就在手术完成后不久，医生就会要求您立即起床并且四处走动。在手术当晚，患者要求在床边走动或站立，第二天及以后，患者要求行走几次。出院时，您能够照顾自己的所有个人需求，但是在购物、举重物以及坐车时仍然需要帮助。