在过去的20年中，门脉高压症食管曲张静脉出血的处理有了很大的进展，这包括复苏技术，药物治疗，内镜结扎与硬化，经颈静脉肝内门体分流术与肝移植的进展，因而使肝硬化食管曲张静脉出血病人住院死亡率下降20％-30％。内镜结扎(Endoscopic variceal ligation EVL)在门静脉高压症食管曲张静脉出血治疗中是一项革命性的变化,已广泛应用于临床，现就这一技术的临床研究现状进行讨论。

　　一、内镜结扎术是治疗曲张静脉出血和预防再出血的一线疗法

　　自1991年以来，我们对1253例肝硬化门脉高压症食管胃静脉曲张病人进行了内镜套扎治疗，其中急诊套扎302例，急诊止血率达92.7％，连续多次套扎使曲张静脉闭塞率达91％。不但尽快终止了急性出血状态，而且也大大减少了近期出血复发率。经过10多年的临床实践，以内镜套扎为主的抢救食管曲张静脉大出血的疗法更成熟、更完善，这主要表现为：

　　1、出血后复苏时间在缩短，进行急诊胃镜检查和套扎时间由入院后24小时缩短至4-6小时，由于果断采取有效止血措施，中止了出血状态，预防了近期再出血。

　　2、对于重危病人，更多地开展床旁套扎，在手术室预防性气管置管麻醉后套扎，提高了抢救水平，我们认为有下列情况应行气管预防性置管：剧烈而持续的曲张静脉出血，合并有肝性脑病，血氧饱和度低于90％，已有吸入性肺炎。

　　3、肝硬化上消化道大出血病人大约20％在入院后48小时内有细菌感染，二周内其发生率增加至35-66％，感染是死亡的一个主要原因，常规预防性应用抗生素使菌血症发生率、自发性细菌性腹膜炎发生率明显降低。

　　4、对于出血已停止的病人应及时内镜套扎以防近期和远期再出血。一般每例均需连续套扎3-4次，结扎38-40点，达到曲张静脉闭塞，出院后3、6、月复查，以后每年复查一次。若发现有新的曲张静脉，应再治疗，使病人保持曲张静脉呈现闭塞状态。

　　5、逐步启用套扎与药物降低门脉压力相结合的方法。1990年奥曲肽(0cterotide)使用率为10％，2000年为54％，用药后使进行了套扎但又未达到曲张静脉完全闭塞的近期复发出血率大大降低。

　　由于技术不断成熟与完善，自1990-2000年以来，气囊填塞使用率从18％下降至8％，急诊手术率从25％下降至3％，早期再出血率从54％下降至3％，住院死亡率从35％下降至13％。1253例复发性出血率15.6％，曲张静脉闭塞后复发出血率5.6％，这得益于长期追踪复查，使病人曲张静脉长期处于闭塞状态。对于肝脏储备功能不良的肝硬化病人长期内镜套扎是通向肝移植的桥梁。

　　二、内镜结扎术是预防首次出血的重要措施

　　肝硬化病人食管曲张静脉出血每年发生率大概为5％，已有曲张静脉的患者每年出血发生率将增加至15％，而严重曲张静脉病人甚至可以达30％。首次曲张静脉出血的死亡率为50％，随后复发性出血住院死亡率为30％，因此降低食管静脉曲张出血死亡率最好的方法是预防首次出血(primary prophylaxis).

　　什么样肝硬化病人应进行预防首次出血的治疗?肝硬化病人是否要行预防首次出血治疗，首先要胃镜检查以确定有无静脉曲张。

　　1、肝硬化病人什么时候要进行胃镜检查?

　　①所有确诊为肝硬化的病人都应及时进行胃镜检查。

　　②首次胃镜检查没有发现曲张静脉的病人间隔三年应复查胃镜。

　　③如果首次胃镜检查发现有小的曲张静脉，则应每年进行一次胃镜检查。

　　2、什么样的肝硬化病人应进行首次出血的预防?

　　①重度曲张静脉且有红斑征的病人，特别是红斑征面积比值(红斑征面积/曲张静脉面积)≥(19.91±5.3％).红斑征面积比值越大，曲张静脉壁受损范围越广泛，出血的可能性越大。

　　②肝静脉压力梯(hepatic venous pressure gradient HVPG)>12mmHg,就会出现曲张静脉出血和腹水。由于此项检查是侵入性的，许多医院未常规开展。近年来发现，食管曲张静脉压力在曲张静脉出血的病理过程中起着重要作用，其值与HVPG呈正相关，是预测出血的独立指标，只要在胃镜检查时经曲张血管壁贴壁测量。当食管曲张静脉压力>15.2mmHg，出血可能性为78％，应提前干预(7,8)。

　　③如果确诊有中度食管曲张静脉，肝功能为childC级，应进行预防性治疗。

　　④胃静脉曲张，不管是否伴有食管曲张静脉均应进行预防性治疗。

　　虽然心得安(propranlol)是最好的预防性治疗方法，但是近15％的病人使用β阻滞剂有反指征，例如哮喘，胰岛素依赖的糖尿病病人，尚有15％的病人不能坚持临床用药。对于这些病人，最好的选择是内镜套扎治疗。内镜套扎治疗与心得安对照研究，不仅降低了首次出血率，而且尚有几个明显优点：

　　①内镜治疗没有反指征;

　　②治疗时间短，病人易接受;

　　③不需无限期口服药物治疗。已成为预防首次出血的重要措施。

　　三、 内镜结扎术治疗胃曲张静脉有了新思路

　　20％的门脉高压症病人有胃曲张静脉。胃曲张静脉一旦破裂，可能是门脉高压症一种致命的并发症。依据568例肝硬化病人前瞻性的研究，GoV1(Gastroesophageal varices)是常见型，占74％;GoV2、IGV1(Isolated gastric varices) 和IGV2分别占16％、8％和2％。胃曲张静脉二年出血的危险性是25％，胃底曲张静脉是独立的有独特的病理学特征，出血发生率最高达78％，胃曲张静脉一旦破裂，处理十分困难，内镜治疗虽有几种选择，但没有一种获得广泛应用。国外有人对胃曲张静脉出血进行套扎，仅用在胃曲张静脉直径不大于结扎器套筒的直径，并认为企图结扎大口径的曲张静脉将会导致毁灭性的出血。国内一直将胃曲张静脉破裂视为内镜治疗的禁忌证。

　　纵向或横向研究证实，使肝静脉压力梯(hepatic venous pressure gradient HVPG)下降至12mmHg以下或从基线下降20％是目前公认的门脉高压症治疗满意的目标，达到这一目标，腹水，特发性细菌性腹膜炎，肝肾综合征甚至死亡率的风险都会大大降低。这为研制降低门静脉压力的新药提供了理论基础，借助于内脏血管收缩剂例如血管加压素(Vasopressin)和其衍生物生长抑素及其类似物生长激素释放抑制因子(Somatostatin)已广泛应用于临床，而内镜治疗用弹性橡皮圈结扎曲张静脉，并没有降低门脉压力，因此内镜与降低门脉压力的药物联合应用则大大提高疗效也为胃曲张静脉破裂出血的治疗提出了新的思路。

　　自2003～2005年我们采用药物与套扎联合疗法治疗胃曲张静脉破裂出血，具体办法为：入院后生长抑素和其类似物奥曲肽(Octreotide)50ug由静脉快速给予，随后50ug/h，静脉给药连续3～5d，给药后4～5h进行内镜套扎，一般一次套扎4～6点。共治疗29例，其中GoV1 10例，GoV2 4例，IGVI 15例，止血率达100％，曲张静脉减少或闭塞率89％，追踪1年。

　　1例1个月后复发出血，再行胃曲张静脉结扎而止血;1例止血后15d病人要求手术，术中发现胃底部可扪及一花生米大小中等硬度的硬结，结扎大弯侧粗约0.7cm的曲张静脉，见血管内全部是黑色血栓，挤压胃内硬结有少量血栓自结扎断端涌出，说明套扎后胃曲张静脉大部分栓塞而止血。胃曲张静脉结扎治疗的转归与食管曲张静脉不同。

　　1、胃曲张静脉套扎的创面愈合期比食管静脉长，一般要延长至3周才能进行第二次结扎，否则不是结扎圈未脱落就是胃内创面未愈合，很难重复套扎。

　　2、结扎技术上要克服“盲点”，操作幅度比食管曲张静脉大，因此，如果允许，一般要与无痛胃镜相结合为最好。但病例少，观察时间短，尚需大宗的长期研究。使用a-氰基丙烯酸烷基酯(a-cyanoacrylate alkyl)注射治疗胃曲张静脉，正在国内兴起，其近期疗效尚佳，其长期疗效与并发症在密切观察中。

　　四、内镜结扎术术后曲张静脉复发治疗有了新方法

　　静脉曲张根治后，在食管内逐渐出现一些再生小静脉，是再出血的根源，也是预防再出血的关键;另一种原因是残留曲张静脉再通。

　　因此，预防复发性出血原则上有三个目标：

　　①预防曲张静脉的再形成;

　　②预防小的静脉曲张向大的曲张静脉发展;

　　③预防大的曲张静脉破裂出血。对于大的曲张静脉可采取择期重复治疗，使其再根治，但是前二者目前尚无更多的办法。因为经反复套扎后，局部瘢痕化明显，再抽吸套扎困难，由于肝硬化的继续发展，门静脉压力进一步升高，残留的曲张静脉会再充盈，再增大，壁变薄，再出血的风险会大大增加，为此，我们设想用激光的光能使小血管机化。

　　我们首先制作出犬门脉高压模型，其方法是：结扎下腔静脉并于结扎下方行门静脉腔静脉侧侧吻合，再分阶段结扎门静脉，经6～8周后，食管曲张静脉发生率100％。成模后采用胃镜下食管下段5cm范围注射靛氰绿(iudo cyanine green ICG)5～6ml后，接上石英光纤，功率为10W，将石英光纤经活检孔对已注射ICG部位照射，直至局部变白、变性。实验证实，食管黏膜激光照射后，小血管广泛机化，治疗过程安全。184例病人治疗发现：

　　1、套扎治疗后食管黏膜纤维化为岛状纤维化斑块。

　　2、激光照射后，直接破坏黏膜及周围的小血管，局部血管壁受到破坏，内部血栓形成，血管闭塞。

　　3、治疗后二周，残留的曲张静脉完全消失，大大提高了EVL疗效。

　　4、激光治疗后，局部神经末梢由于热效应破坏，术后无疼痛，无发热，饮食恢复快。

　　食管静曲张脉EVL+激光治疗，预防静脉曲张复发方面会有好的前途。

　　五、内镜结扎术与传统手术配合可提高疗效

　　约有8～10％的病人，结扎治疗不能控制急性曲张静脉出血或不能有效预防早期复发性曲张静脉出血，根据我们的经验，有下列情况之一者应及早手术治疗。

　　1、经二次以上结扎治疗，仍不能控制急性曲张静脉出血。

　　2、经结扎治疗胃曲张静脉出血不能控制者。

　　3、经非手术治疗不能控制的门脉高压胃病出血。

　　4、内镜治疗曲张静脉短期内有复发性大出血，内镜结扎不能控制者。

　　对于内镜、TIPSS(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)失败的病人，在我国首选的是贲门周围血管离断术，它有效地阻断了门奇分流，降低了曲张静脉的出血率。但是，临床上也发现贲门周围血管离断术也有些近远期复发性出血。我们曾对115例病人进行了前瞻性研究，根据治疗方法随机分为三组，即内镜套扎组54例，贲门周围血管离断术30例，贲门周围血管离断术+内镜套扎组31例，运用微探头超声检查食管下段静脉结构的情况。

　　彩色多普勒超声检查奇静脉血流动力学各项指标，进行手术前后对比研究，治疗后套扎组黏膜下曲张静脉消失，食管周围静脉仍然存在，断流组食管腔内曲张静脉较前减轻，食管周围静脉丛消失，联合组食管黏膜下和周围静脉丛均消失，三组奇静脉血流量分别下降31％、32％和43％。说明贲门周围血管离断术+内镜套扎的腔内外联合断流较单一的治疗方法能更好地阻断门奇分流(10)。这种方法简单，病人容易接受，不会引起难以耐受的并发症，同时也说明贲门周围血管离断术后，远近期复发性出血最佳选择是内镜套扎。