食管静脉曲张破裂出血的首选治疗手段是食管静脉曲张的内镜套扎治疗。大量的研究发现，内镜套扎治疗后复发率和再出血率较高。尽管反复套扎或套扎与其他方法结合可以提高食管曲张静脉的根治率，但食管曲张静脉的复发不光与曲张静脉是否完全根治有关。食管曲张静脉根治之后，局部毛细血管增生，穿静脉向食管黏膜继续发展及食管远端供血静脉向上发展等都可导致静脉曲张的复发，复发的曲张静脉增大淤曲可以再次破裂出血。

　　近来多项研究表明，食管黏膜的纤维化可以阻止食管曲张静脉的复发，目前可以导致食管黏膜纤维化的治疗方法有很多种，如高频电电凝、氩离子凝固治疗及粘膜下注射硬剂治疗。最近氩离子凝固治疗，使食管表面形成浅层纤维化层面，据报道具有较好的预防复发作用[1,2]。在本研究中，应用激光治疗使套扎治疗根治后的食管黏膜广泛纤维化，观察其预防复发的治疗效果。

　　资料与方法

　　1、仪器及材料

　　1.1主要仪器设备 奥林巴斯GIF-IT240电子胃镜(日本东京);达美德15激光治疗仪(英国伦敦)，最大输出功率15Watt，输出激光波长810nm;内镜穿刺针(型号Nk-1k，日本东京)。

　　1.2 使用的主要药品 靛氰绿(indocyanine，ICG，日本株式会社)，使用前用生理盐水临时配制，其浓度为1mg/ml。

　　2、患者与方法

　　2.1临床病例及分组 病例入选标准：肝硬化食管静脉曲张患者，经多次套扎食管曲张静脉消失。食管无溃疡，无食管下段狭窄，无胃静脉曲张，无胃及十二指肠溃疡。无肝癌、无门静脉栓塞、顽固性腹水患者、无肝性脑病患者，无心脑血管疾病，能耐受手术者。本研究入选病例，首次入院时间1999年6月-2002年3月，因食管曲张静脉破裂出血或曲张静脉有出血风险而行多次套扎治疗(3-8次不等，平均5次)，最后一次套扎2周后复查，曲张静脉完全消失的患者，共42例，其中男30例，女12例，平均年龄(47±11)。将入选病例按治疗先后简单随机的方法分成两组，激光治疗组和对照组(观察组)，每组21例，两组临床特征包括平均年龄、性别构成比、病因组成(肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化)、肝功能Child 分级A、B、C人数构成比例、套扎治疗平均次数及食管曲张静脉套扎总的点数等比较无明显差别(P>0.05)，具有可比性。

　　根治标准定义为：食管下段曲张静脉完全消失。曲张静脉治疗后复发判定标准：复发曲张静脉达轻度以上标准，并有红斑征或复发曲张静脉出血导致呕血或黑便。复发曲张静脉大小按黄筵庭主编《门静脉高压症外科学》标准分为轻、中、重度[3]。

　　2.2方法 按无痛胃镜检查法操作规程进行。激光治疗仪设置输出功率10Watt，采用连续输出模式，指示光强度调整为1。插入胃镜检查，食管、胃及十二指肠常规检查。激光治疗组按预先设计方案完成。常规检查完成后将胃镜退回到食管下段5cm位置，经活检孔插入内镜穿刺针，将针刺入黏膜下注入事先配制好的靛氰绿溶液，浓度为1mg/ml。直至注射局部黏膜微微隆起，表面呈绿色，量约2-3ml，如图1。再更换位置注射，直至食管下段5cm范围，全周黏膜下广泛注

　　射光敏剂，观察食管下段，注射光敏剂满意后拔出内镜穿刺针，每例患者注射靛氰绿溶液总量约为12~20ml。将600nm光纤经活检孔插入，进入食管后其前端超出胃镜前端2-3cm，对准食管下段粘膜照射至照射部位发白变性，再更换位置照射，直至食管下段四周注射光敏剂的食管黏膜大片变性发白为止，如图2。检查无活动性出血后，拔出石英光纤和胃镜。患者苏醒后送回病房观察。

　　2.3术后处理 24小时后进流质或软食，逐渐过渡到正常饮食，观察术后有无呕血、黑便，有无发热。如无异常，术后3-5天出院。术后第一个月检查一次，以后术后每三个月复查胃镜一次。观察组术后每三个月胃镜检查一次直至食管下段发现有曲张静脉复发采取相应的治疗措施。

　　2.3统计分析方法

　　计数资料两组比较采用X2检验，计量资料均数用X±S表示，两组比较采用配对t检验，取P=0.05为显著性检验标准。统计分析用SPSS10.0统计软件包完成。

　　结 果

　　两组术前各项临床指标如性别，年龄，病因组成，肝功能分级，治疗次数，结扎点数比较无统计学差异(P<0.05)，因而具有可比性。激光治疗组治疗后当天即可进流质饮食，以后逐渐过渡到正常饮食。患者无一例出现胸骨后疼痛不适，无吞咽困难。治疗后仅一例出现低烧，体温37.6℃，其余未见发热。无一例出现呕血、黑便。激光治疗组术后第一个月复查胃镜检查，无一例出现食管下段溃疡及食管下段狭窄。食管下段已形成大片纤维组织，未见食管曲张静脉复发，如图3。胃底未见曲张静脉形成。两组病例随访时间为12个月。

　　图3示激光粘膜纤维化治疗后1月复查，局部已广泛纤维化

　　激光治疗组治疗后每隔3个月内镜复查1次，前6个月内镜复查食管下段均未发现曲张静脉复发，未见胃底曲张静脉形成。第9个月内镜复查复发2例(10％)，第12月内镜检查新发现1例，累积复发3例(14％)，激光治疗12个月后内镜复查食管下段纤维化改变如图4。

　　图4示 激光治疗后12个月内镜复查，食管下段

　　黏膜呈纤维化改变，未见曲张静脉复发

　　门脉高压胃病较前稍加重，观察期间肝功能分级转差，但两组比较无差别。观察组内镜复查，6个月开始发现出现静脉曲张复发2例(10％)，第9个月又发现3例，累积复发5例(24％)，第12月复发4，累计复发9例(43％)。两组复发的患者食管曲张静脉均为轻度静脉曲张，观察期间无呕血、黑便等消化道大出血病例，复发患者终止继续参与本临床试验而改用其它方法继续治疗。

　　讨 论

　　目前食管静脉曲张的内镜治疗主要有两种，即内镜下食管曲张静脉的硬化治疗和内镜下食管曲张静脉的套扎治疗。Stiegmann等首先在临床上开展了食管曲张静脉的套扎治疗，由于其安全、有效、操作简单很快被人们所接受，而且成为当今世界替代内镜下硬化剂治疗的首选方法。然而，这种简单有效的治疗方法存在着曲张静脉容易复发的缺点。我中心已开展门脉高压食管静脉曲张的套扎治疗十余年[6]，累计治疗病例2000余例，从大量的治疗病例研究发现随着病情的进展，门脉高压加重，肝功能变差，食管静脉曲张根治后复发。

　　这种曲张静脉的复发显然增加了再出血的危险性。在多因素分析中发现，曲张静脉的复发是一个再发出血的独立预告因子。即使再发出血与曲张静脉复发关系不密切，它也是一个曲张静脉复发患者再出血的证据。因为内镜下套扎治疗，并不会使黏膜下供血静脉血栓形成，这就是套扎治疗后食管下段毛细血管增生和穿静脉向黏膜侵润的原因。毛细血管的增生和穿静脉的侵润结果是食管曲张静脉的复发和再出血。因此，食管曲张静脉套扎治疗后，为了巩固疗效，延长复发时间，还必须进行食管下段黏膜的纤维化治疗，食管下段黏膜的纤维化治疗可以抑制局部毛细血管增生，阻止穿静脉向食管黏膜侵润，增加表面覆盖层。

　　半导体激光治疗仪是由半导体阵列发出的光经整合放大后由石英光纤输出到组织进行治疗。我们已应用半导体激光结合套扎治疗进行了食管静脉曲张的根治性治疗。在本组研究中，我们对食管静脉曲张根治后进行黏膜纤维化治疗，抑制局部毛细血管增生，增强粘膜面覆盖层，阻止穿静脉向内侵犯。

　　由于黏膜下注射光敏剂，黏膜变性层次较浅，而且保护了深层阻止的损伤。在治疗的患者中，没有1例出现食管穿孔，食管下段狭窄，吞咽困难等严重并发症。食管下段5cm范围是穿静脉和胃贲门黏膜下血管供血区，是食管曲张静脉复发的关键，在此区域进行黏膜纤维化治疗能起到较好的效果。在治疗的患者中，12个月复发的病例仅由2例，占10％。而对照组6个月开始复查2例复发患者，随访12个月时已累积9例复发，占43％，两组比较差异显著，P<0.05。

　　在氩离子凝固治疗中，由于黏膜的广泛变性、纤维化，部分患者出现发烧，术后吞咽梗阻感。在我们的治疗组中，由于治疗表浅，尽管范围广泛，不会损伤下层结构，没有出现吞咽困难及发热患者，从长远观察效果来看，还是令人满意。但随着病情发展，肝功能变差，这种黏膜纤维化治疗是否能改善生存率，还需进一步研究。