aSAH的临床表现非常典型。约80％提供病史的患者描述症状为“有生以来最剧烈的头痛”,另20％的患者则有先兆性的头痛发作。而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤破裂前无症状出现。SAH在任何时候均可发生,重体力劳动或运动等因素也可诱发SAH 。其症状除头痛外,还可能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹)等。

　　Fontanarosa对109例确诊的SAH患者进行了回顾性研究,发现其中74％的患者有头痛症状、77％有恶心或者呕吐、53％出现意识丧失及35％伴有颈项强直。其中12％的患者在接受治疗前死亡。除典型的临床表现外, SAH还有一些其他症状。而且由于不同患者的头痛表现各不相同,故经常会出现误诊或诊断延迟。

　　1985年以前, SAH 的误诊率曾达64％,近期下降至12％左右。在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中,被误诊患者的1年死亡率和致残率高于其他患者4倍[21 ]。最常见的误诊原因是患者未接受头部CT扫描。患者陈述病史时可能会显示,在大出血发生前曾有少量出血,被称为“先兆性出血”。

　　大多数先兆性出血引发的头痛不剧烈,但会持续数天,大部分发生在大出血前的2～8周内[ 1982199 ]。恶心和呕吐也可能出现,但不伴有脑膜刺激征。共涉及1752 例患者的3 项研究显示, 340 例( 15％ ～37％ , 平均为20％ ) 在严重症状出现前有突发头痛史。当然,我们也不能过分强调“先兆性出血”的重要性。在因头痛而急诊的全部患者中, SAH 患者仅占1％。但若能在灾难性SAH 发生前正确诊断先兆性出血,这对挽救患者的生命具有重要意义。20％以上的SAH患者伴有癫痫,通常发生在出血后24 h内 ,而且多发生在合并脑出血、高血压以及大脑中动脉瘤和前交通动脉瘤等疾病的患者中。

　　SAH的基本诊断方法是头部CT平扫,其检出率与患者的临床分级距出血的时间有关。在SAH后的12 h内,CT的检出率高达98％ ～ 100％; 至24 h 后降低至93％;而在出血后6 d,检出率仅有57％ ～85％。鉴于无法确保CT的检出率达到100％ ,故在CT结果阴性时,需对患者行诊断性腰椎穿刺。

　　穿刺技术无误、合理检测样本与正确分析脑脊液成分,对确诊至关重要。检查的关键点在于:脑脊液中红、白细胞比例,是否黄染,是否有胆红素以及腰椎穿刺时间等通过检查脑脊液以诊断SAH的相关指南已经发表。在出现突然剧烈头痛、经CT和脑脊液检查排除先兆性出血的患者一般预后良好。我们建议,对于上述检查阴性的患者仍需要重复检查、处理头痛症状并进行门诊随访。

　　MR I也可用于诊断SAH。质子密度加权成像和液体衰减反转恢复序列等技术的应用,使MR I对SAH急性期的检出率显著提高。但仍有许多局限性,如MR I的即时性、对运动伪差的敏感性、患者的顺应性以及检查所需时间长且花费较高等。

　　总之,上述因素制约了MR I成为SAH急性期的常规检查项目。但MR I仍能获得患者脑部的更多信息,并寻找可能引发SAH的其他原因。MR I和MRA检查较适于头部CT或血管造影阴性、同时腰椎穿刺结果不明确的患者。在过去10年对SAH的诊断中,MRA的使用也在明显增加,但在确定动脉瘤的性质和位置方面仍无法取代脑血管造影。不仅由于MR I检查的局限性同样存在于MRA中,其他因素,如动脉瘤的大小、成像序列及图像处理方式等,均会影响结果。三维体积扫描时间飞跃法( 32dimensional time2of2flight)MRA成像对于动脉瘤的敏感性为55％ ～93％,与动脉瘤的大小高度相关。当动脉瘤≥5mm时,MRA的敏感性高达85％ ～100％;而当动脉瘤< 5mm时,其敏感性则降至56％。

　　MRA对检查动脉瘤瘤颈及其与血管的关系,也存在局限性。但鉴于该检查不使用对比剂和放射线,故适用于孕妇检查。MRA也可作为无SAH患者的筛查手段。

　　CTA检查比血管造影更为快捷、创伤较小,同时已被证实对较大动脉瘤的敏感性接近于血管造影。CTA的技术操作是静脉快速注射对比剂,并对目标区域进行动脉成像,检查是否成功,取决于能否在该区域的对比剂至最大量时,进行成像。CTA的图像包括从枕骨大孔下至Willis环上及大脑中动脉的分叉处等。扫描后的三维重建能为设计治疗方案提供更多的信息,但临床医师不能只依赖重建后的图像,还应重点关注重建前的原始图像 。CTA对动脉瘤的敏感性是77％ ～100％ ,而特异性为79％ ～100％。

　　其敏感性和特异性均取决于动脉瘤的部位和大小、放射科医师的经验、图像的重建质量等。当动脉瘤≥5mm时, CTA的敏感性高达95％～100％;若动脉瘤< 5mm, CTA的敏感性则降至64％～83％ 。血管迂曲也会降低CTA的特异性,特别是在大脑中动脉的分叉处,前交通动脉以及小脑下后动脉,易被误认为动脉瘤。操作者的经验也非常重要,越有经验的操作者, CTA检测动脉瘤的准确性就越高。研究人员对经CTA检出的动脉瘤患者手术后证实, CTA与血管造影有100％的符合率。Velthuis等[ 232 ]也发现, CTA与血管造影在80％ ～83％的患者中无差异。对经CTA检查的患者再行血管造影术,其中74％没有发现新的信息。

　　在上述研究中,神经外科医师仅根据CTA检查进行手术,由此可能降低等待血管造影带来的风险,而数据和结论中并未对此进行评估。目前,已有少数医师对患者常规行CTA检查后即行手术,而不再进行其他检查。CTA检查也可被用于补充血管造影的结果。

　　它能较好地确定动脉瘤瘤壁是否钙化、瘤腔内是否有血栓形成、动脉瘤与出血的关系以及动脉瘤位置与骨性标志的关系等。CTA可检查出严重的血管痉挛,但对轻、中度血管痉挛则准确率不高[ 234 ]。CTA检查速度快和普及范围广,尤为适用于危重患者。CTA的缺点包括需要注射对比剂、骨性人工材料会影响成像质量以及无法检查远端小血管等;并且,在动脉瘤被栓塞或夹闭后,金属异物也会影响CTA的检查。随着CTA的应用愈加普遍,已成为血管造影检查的重要补充手段,也许将有一天会取代血管造影。

　　目前,选择性血管造影仍是aSAH诊断的金标准。值得注意的是, 20％ ～25％的SAH患者于造影后仍未找到出血原因,约1周后再行造影,可查出1％ ～2％的患者有之前未能发现的动脉瘤。但如此低的再检出率是否值得第2次造影,一直存在争议。

　　总结与建议:

　　① SAH是经常被误诊的临床急症。若患者突发剧烈头痛,应高度怀疑SAH ( Ⅰ类B 级证据) 。

　　②怀疑SAH的患者需行CT检查( Ⅰ类B级证据) ,而当CT检查结果为阴性时,应行腰椎穿刺检查( Ⅰ类B 级证据) 。

　　③对确诊SAH的患者,应行选择性脑血管造影以明确有无动脉瘤及其解剖特点( Ⅰ类B级证据) 。

　　④如果不能实施脑血管造影,应考虑行MRA和CTA检查( Ⅱb类B级证据) 。

　　6、SAH患者的急诊评估和术前治疗

　　SAH的超急性期处理没有受到足够的关注,因为至少2 /3的患者在早期由急救人员进行救治。对缺血性卒中急性期患者的快速评估进而行溶栓治疗的模式很成功,应该推广。尽管SAH患者急诊时并非都有局灶性神经功能障碍,但若患者有1项以上的症状和体征,包括头痛、不同程度的意识障碍或呕吐等,急救人员应高度怀疑患者发生SAH。急救人员应该接受继续教育,从而充分认识到在患者出现不同程度的意识障碍时,进行神经系统评估的重要性。在快速转运患者时,应该提前通知医院的急诊室进行准备,以避免不必要的延误。

　　对SAH患者应首先进行评估以维持气道通畅、呼吸和循环功能。尽管SAH的患者很少出现气道受阻,但需要关注严重的神经功能障碍患者的呼吸道是否通畅。若患者出现意识障碍、呼吸困难时,应行气管插管,并采用快速插管法。同时,要特别注意维持患者的血氧浓度,监测心脏情况,并避免血压波动。在气管插管后,还应放置经鼻或经口胃管以避免误吸。调整合适的氧气浓度、避免过度换气及定期复查血气。要对患者进行详细的体检及记录病史,同时需格外关注SAH的危险因素。对年轻或有药物滥用史的患者,必须要检测

　　是否中毒。入院时,一定要记录可影响患者预后的危险因素,如年龄、高血压史、发病至接诊的时间以及接诊时血压等。

　　目前,有多种评价量表可对SAH 患者进行评价,包括Hunt2Hess分级、Fisher分级、Glasgow昏迷评分以及WFNS分级。实际上,每种量表都有其局限性。这些量表多数来自回顾性研究,而且并未对不同评价者之间的差异进行评估。尽管对量表的选择尚存争议,但我们依然建议,急救人员选择1种量表对SAH患者进行评估,并记录在案。如果在患者被送往的医院没有专科医师,急救人员应考虑把患者转送至其他医院。

　　总结和建议:

　　①用被认可的量表对SAH患者进行神经功能评分,有利于判断患者的预后( Ⅱa类B级证据) 。

　　②目前,各医院的急诊室尚未有针对头痛及有其他症状的患者进行评估的标准,建议应尽可能设立( Ⅱa类C级证据) 。

　　预防SAH后再出血的措施

　　卧床休息是预防SAH患者再出血的重要措施。尽管在现代医疗中,单纯卧床并不能降低再出血的发生率 ,但它是预防再出血治疗的一部分[ 138, 144, 2402244 ] 。目前,尚无严格的对照研究证实控制血压与SAH急性期再出血的关系。一项对再出血影响因素的回顾性研究显示,经降压药治疗后,尽管患者的血压仍偏高,但再出血发生率确有下降。

　　而且再出血的发生率与血压波动,较与血压的绝对值更具相关性 ;也曾有报道指出, SAH患者于再出血前血压升高。一篇文献回顾性分析了179例出血24 h内入院的SAH患者, 17％的患者发生再出血,其收缩压>150mm Hg。引发这种现象的原因虽尚不明确,但可由此推断,若患者的血压比第1次出血时高,则预示患者很可能发生再出血。一项研究显示,患者在急救车和医院内的再出血发生率为13. 6％ ,发生的高峰时间是首次出血2 h内,在收缩压> 160mm Hg的患者中更为普遍。

　　另一项大型回顾性研究报道,患者入院后再出血率为6. 9％ ,但与患者的血压无关。观察时间及应用抗高血压药物的不同可能是造成这种差异的原因。当患者血压升高时,应静脉持续输注短效、安全的降压药。因此,最好选用尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔等降压药。若患者出现急性神经系统症状,则最好不要选择硝普钠,因为硝普钠有升高颅内压的不良反应,长时间输注还有可能引起中毒。

　　早在1967年,研究人员就开始研究抗纤溶治疗对预防再出血的作用。在已发表的30篇文献中,有15篇同期的随机对照研究, 11篇采用了被认可的随机研究。Adams等[ 242 ]回顾了3项抗纤溶治疗的相关研究(2项随机研究与1项前瞻性的Ⅳ期临床研究) ,发现治疗组的再出血率较对照组有显著下降。但是,治疗组近1 /3患者14 d时的病情较入院时加重。一项关于氨甲环酸的多中心随机双盲安慰剂对照试验显示,治疗组患者的再出血率下降> 60％,但由于许多患者发生脑缺血,故患者的预后并没有因再出血率的下降而得到改善。

　　Kassell等进行的非随机对照试验也得出类似的结论,使用氨甲环酸的患者再出血率虽下降了40％,然而43％的患者发生缺血性卒中。在另一项氨甲环酸的双盲安慰剂对照试验中[249 ] ,试验组和对照组患者的再出血率并无差异,而试验组患者缺血性卒中的发生率仍然较高,但鉴于该试验的样本量太小,此结论并不充分可靠。

　　在其他回顾性研究的报道中,无论使用氨基己酸(36 g/d)还是氨甲环酸(2～6 g/d) ,在用药时间长短不同的情况下,其效果仍是一致。在早期治疗SAH时,如果对患者采用抗纤溶治疗的同时,联合预防性地抗血管痉挛治疗,则既可降低再出血率,又能够防止缺血性卒中的发生。另一项关于抗纤溶疗效的前瞻性随机研究指出,在SAH确诊后立即给予抗纤溶药物,可有效地减少早期再出血率以及不良后果。

　　总结和建议:

　　①必须监测和控制患者的血压,以预防卒中、高血压相关性再出血,并维持脑灌注压( Ⅰ类B 级证据) 。

　　②单纯卧床不能降低SAH后再出血的发生率,但它是整体治疗的一部分( Ⅱb类B级证据) 。

　　③尽管既往的研究基本否定了抗纤溶治疗对SAH患者的疗效,但最近有证据显示,在SAH发生后,立即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉瘤,对预防低血容量和治疗血管痉挛有良好的效果( Ⅱb类B级证据) 。但此结论尚需进行更深入的研究。此外,当患者出现血管痉挛的风险较低和(或)需要延期手术时,应考虑使用抗纤溶治疗预防再出血( Ⅱb类B级证据) 。

　　手术或血管内治疗破裂动脉瘤

　　1991年, Guglielmi等[ 252 ]发明了电解可脱式铂金弹簧圈(GDC)用以栓塞动脉瘤。借助微导丝及微导管将弹簧圈送至动脉瘤腔内,再通过电解使弹簧圈脱落。弹簧圈不仅能填塞动脉瘤,而且可诱发动脉瘤内的血栓形成,从而使动脉瘤壁与血流隔绝。随着临床医师经验的不断积累、弹簧圈设计的改进以及辅助技术的发展,使血管内治疗动脉瘤的技术得到愈加广泛的应用, 其疗效亦与医院的治疗水平相关。不同医院采用血管内治疗的病例比率相差甚远。有的医院只在不能行栓塞治疗时,才考虑动脉瘤夹闭术;而有的医院采用血管内治疗的动脉瘤患者比率仅占1％ ,或者设定特殊的血管造影标准。一项研究弹簧圈栓塞风险的Meta分析,回顾了1990年1月―1997年3月发表的文献,共纳入1256例患者 ,其中2. 4％发生术中动脉瘤破裂, 8. 5％出现缺血性不良事件,此部分患者中有3. 7％遗留永久性并发症。

　　SAH的预后主要与初始出血的严重程度相关,也与术中不良事件有一定的关系。血管内治疗及开颅手术所产生的不良后果,在对未破裂动脉瘤的治疗中更加明显。最近发表的国际未破裂动脉瘤课题研究指出 ,栓塞治疗术后30 d的致死率和致残率分别为2. 0％和7. 4％。而最近的ISAT研究虽未报道术中不良事件, 但栓塞后2 个月的致死率与致残率为2514％,当然,其中也包括出血本身所导致的损害。对颅内动脉瘤的治疗是否有效,主要取决于两个因素:再出血率和经影像学检查的动脉瘤复发率。

　　几项病例组研究总结了SAH栓塞后的再出血率,其中报道的7组病例包含了动脉瘤的所有位置,从而为我们提供了足够的信息,以研究其再出血率[2592265 ]。将这些文献综合后得出大致结论,动脉瘤栓塞后的再出血率约为每年0. 9％。最近一项对431例破裂动脉瘤患者行栓塞治疗的研究显示,早期再出血率为114％,且再出血的死亡率达100％ ,其中有2例患者的动脉瘤经影像学检查已达到完全闭塞。ISAT研究是将血管内治疗与手术夹闭破裂动脉瘤进行比较的唯一的随机试验,他们的结论显示,栓塞术后1年的再出血率约为2. 9％。最近,BostonScientific公司赞助了由美国西部9所病例数较多的医院共同开展的一项研究,以电话和调查表的方式随访在1996―1998年接受弹簧圈栓塞治疗的患者,以期得到栓塞后的长期再出血率。尽管随访率不详,但该研究指出,再出血均发生于治疗后12个月内,同时,栓塞后的再出血率较手术夹闭的高。

　　有4组资料对后循环破裂动脉瘤栓塞后再出血进行了研究:

　　①对34个基底动脉远端破裂动脉瘤的随访研究显示,74. 8人年中仅有1例没有完全闭塞的动脉瘤出现再破裂,再出血率为每年113％。

　　②对61例患者进行1. 1年的随访后得出结论,栓塞后动脉瘤的年再破裂率为219％。

　　③对104 例患者的研究显示,其年再出血率为019％。

　　④对23例患者的研究发现,在24人年的随访中没有发现再出血。综合上述研究,可估计后循环破裂动脉瘤栓塞后的年再出血率为1. 4％。

　　有几项队列研究虽涉及了弹簧圈栓塞后再出血的问题,但既没有提供随访的时间,也未区分被治疗的动脉瘤是否破裂,从而使我们无法计算动脉瘤栓塞后的再出血率。但上述研究还是提供了动脉瘤栓塞后再破裂出血的危险因素,其中动脉瘤的大小、形状和出血病史等最为重要。一项关于直径≥2 cm破裂动脉瘤的队列研究显示,在36人年的随访中,发现1例再出血,年再出血率为2. 7％。

　　另一项包含了破裂和未破裂动脉瘤的连续病例研究则指出,动脉瘤栓塞后的年出血率为1. 8％ ,再出血与动脉瘤大小密切相关,在平均3. 5年的随访中, 33％的巨大动脉瘤和4％的大动脉瘤发生了再出血,而小动脉瘤则没有再出血。另一组病例的141人年的随访研究报道,动脉瘤的年再破裂率为1. 4％ ,其闭塞程度也与再出血率有显著相关性。

　　病例报道和病例队列研究均已证实,经手术或血管内治疗后完全闭塞的动脉瘤,依然有发生再出血的可能。但多数再出血还是出现于治疗后造影显示动脉瘤闭塞不完

　　全的患者中。不完全闭塞的动脉瘤亦可发生再生长,一组178例经血管内治疗后动脉瘤不完全闭塞的患者中,再生长率高达49％。而大部分颅内动脉瘤无法经1次治疗即达到完全闭塞。一项Meta分析显示,完全闭塞的动脉瘤仅为54％ ,而闭塞率> 90％的动脉瘤约占88％。

　　在北美最大的一项病例队列研究中,Murayama等对11年内栓塞的818例患者(共916个动脉瘤)进行随访,发现仅55％的动脉瘤达到完全闭塞。动脉瘤的大小和形状是导致其闭塞不完全及复发的最重要原因。经分析,该研究排除了最初5年内接受治疗的患者,因为当时的医疗技术尚处于学习曲线的初始阶段;而着重分析了近6年来治疗的558例患者(共665个动脉瘤) 。

　　结果显示,窄瘤颈( ≤4mm)小动脉瘤(瘤径4～10mm)的不全栓塞比率占25. 5％ ,复发率为21％ ,而完全栓塞的复发率仅为1. 1％;宽瘤颈( > 4mm)的小动脉瘤,不全栓塞比率为59％ ,复发率为29. 4％ ,完全栓塞的复发率则为7. 5％;瘤径11～25mm的大动脉瘤中,不全栓塞率为56％ , 复发率为44％ , 完全栓塞的复发率则为30％;瘤径> 25mm的巨大动脉瘤,不全栓塞率达63％ ,复发率为60％ ,而完全栓塞的复发率为42％。

　　即使在最有经验的治疗中心,尽管栓塞导致的并发症有所减少,但动脉瘤的不全栓塞以及再出血的发生都使其疗效下降。然而,临床疗效不仅取决于栓塞本身,因大部分不全栓塞的动脉瘤不发生再出血。故治疗是否有效,需要经过长期的临床随访与造影检查方能判断。最近的一篇文献建议,增强的钆MRA可作为替代造影的随访手段。通过造影进行随访,既可发现动脉瘤复发,亦可在症状出现前对其进行处理。在评价血管内治疗的疗效时,应考虑风险、费用以及多次造影复查的不便等因素。尽管动脉瘤的闭塞程度并非是影响再出血的唯一因素,但完全闭塞动脉瘤仍是血管内及手术治疗的共同目标。