-
作者
咳嗽不只见于内科(肺、气管-支气管)疾病，也是耳鼻咽喉科临床上一个极为常见的临床症状，如何诊断与治疗，不仅是患者关心的的问题，更是耳鼻咽喉科专家们所研究、探讨的热点问题。
耳鼻咽喉，包括耳、鼻、咽、喉四个解剖学部位。耳、鼻、咽、喉部位的病变反应，均有可能出现咳嗽，咳嗽可以是一种主要症状，也可只是一种伴随症状。
耳鼻咽喉相关性咳嗽，一是见于上呼吸道急性炎症，很多患者一般习惯于看内科或儿科(小儿患者)，因此多在内科、儿科就诊中得到解决;二是以慢性咳嗽更为常见，且反复发生或病程久延，如果患者对此在内科、小儿科治疗中难以治愈时，宜考虑看看耳鼻咽喉科，或许会有更好的效果。
一、关于咳嗽的基本知识
1、咳嗽效应
咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一，既有利，也有害。有利者，可以清除入侵呼吸道的异物及炎症性分泌物，消除呼吸道的炎症因子以抗御感染;不利者，咳嗽可使呼吸道的炎症扩散，传染本人(炎症因子因咳嗽而波及他处)与他人(空气传染)，引起疾病传播;加重心脏负担(对有心衰者很不利);剧烈的咳嗽可引起出血(肺部、气管、支气管、鼻咽喉部毛细血管因咳嗽而破裂);可使胸膜下气肿泡破裂而发生自发性气胸;长期咳嗽有可能形成肺气肿;咳嗽过重可引起呕吐、影响睡眠、消耗体力。
2、咳嗽的机理
咳嗽是一种呼气性冲击性动作，此种冲击性动作可强可弱(强烈的、持久的咳嗽，危害更大)，一般分为四个步骤：先是短而深的吸气，随之声门关闭(声带闭合)，继而膈肌与胁间肌收缩，使胸腔变小，肺内压力升高，最后是膈肌进一步迅速收缩，而且声门突然开放，肺内高压空气突然喷薄而出(形成咳嗽的一次动作)。在咳嗽时，如果肺内或气管、支气管、咽喉有需要排出的异物或分泌物，则被冲击而排出，一次没有被冲击排出，还可再次乃至多次(即连续性多次咳嗽，也称刺激性咳嗽)。
咳嗽动作是神经反射性作用的结果。咳嗽的神经反射主要来源于迷走神经末梢受到的各种异常刺激(炎症的、牵拉的、温度的等)，末梢神经将这一刺激信息传递至咳嗽管理中枢(延髓呼吸中枢附近)，神经中枢由此下达一系列命令，最终完成咳嗽动作。迷走神经末梢分布于很多部位(胸腔所有器官、腹腔所有器官、耳鼻咽喉)，但容易出现咳嗽反射的最常见部位是：外耳道、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜。由于心、胃、食管、肠道等部位受刺激引起咳嗽的情况则较为少见。除此机理外，咳嗽也受到大脑皮层及其他因素所影响，因此可以受到病情(与咳嗽反射相关的组织器官无能执行咳嗽命令，如呼吸肌无力;深昏迷时咳嗽中枢不能下达咳嗽命令等)或主观意志(自我克制)因素影响而发生改变。
3、咳嗽的鉴别
咳嗽应当与清嗓相鉴别。清嗓与咳嗽不同，咳嗽属于反射性动作，有时难以被主观意志所抑制，而清嗓主要属于习惯性动作，往往可由主观意志所抑制;咳嗽时，肺部气体呈冲击性喷射而出，每次持续时间短暂，清嗓时，气体一般缓慢而出，每次持续时间较咳嗽为长，呈“吭客状”。当然，清嗓时可以伴有咳嗽。
二、耳鼻咽喉相关性咳嗽的主要病因
耳鼻咽喉相关性咳嗽，在专科临床上以慢性咳嗽为常见，且反复发生或病程久延，急性咳嗽一般容易治愈(更多患者是习惯于看内科、儿科)，主要见于上呼吸道急性炎症(属于内科疾病范畴，同时也属于耳鼻咽喉科疾病范畴)。
1、上呼吸道急性炎症
上呼吸道部位的急性炎症，如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等均可由于炎症的刺激引起急性咳嗽，随上呼吸道急性炎症的消退而好转、消失。
2、上呼吸道慢性炎症
上呼吸道的慢性炎症，如慢性鼻炎、鼻窦炎，其分泌物后流刺激咽喉部，以及咽喉多种慢性炎症，均可因炎症刺激引起咳嗽。由于上呼吸道慢性炎症往往病程较长，故常表现为慢性咳嗽，并可随上呼吸道慢性炎症的进退而好转或加重。
3、变态反应
由于Ⅰ型或Ⅳ型变态反应性因素所致(变态反应性鼻炎即存在此二种病机)，主要表现为咽喉作痒而出现反复阵发性咳嗽，并可合并或诱发哮喘的发作，因病程久暂而表现为急性咳嗽或慢性咳嗽。
4、其他因素：呼吸道异物、耳病、胃病
呼吸道异物，特别是声门、气管与支气管等部位一旦进入异物，则表现为突发性剧烈咳嗽;支气管长期存在的异物，可表现为反复咳嗽、发热、胸痛等症。
外耳道受到搔扒，或因异物、耵聍等刺激，可引起暂时性刺激性咳嗽，少数人由于刺激因素长期存在而出现久咳。
胃病，或反流性食管炎，由于胃内容物(包括食物、胃酸;胃酸的反流是主要病因)反流至咽喉，可引起咳嗽，往往在睡眠时出现阵发性刺激性咳嗽，或伴呕吐，抬高枕头睡眠时可预防或减轻症状，并多有胃病或食管反流性炎症的其他症状(可参考咽喉病中，关于食管反流性咽炎的文章)。
三、耳鼻咽喉相关性咳嗽的常见病名及其含义
1、久咳、慢性咳嗽：症状名称。与急性咳嗽(新病咳嗽)相区别的、时间较长、超过8周(二个月)病程的咳嗽症状，可以是包括各种原因已明或未明的咳嗽;不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。
2、不明原因慢性咳嗽：症状名称。指病程超过8周(二个月)，而病因暂时未能明确的咳嗽。
3、喉源性咳嗽、咽源性咳嗽、咽喉源性咳嗽、喉咳：疾病名称。四个病名不同，内涵一致，都是指咽喉病所致的咳嗽病，并以咳嗽症状为重要特点的慢性咽喉病。其中，喉咳属于中医学特有的病名。
4、刺激性咳嗽：症状名称。以阵发性咳嗽少痰为主要特点的咳嗽症状，常可反复性发作，可见于上呼吸道或气管、支气病病变(如过敏、异物等多种刺激性因素)。
5、过敏性咳嗽、过敏性咽炎：疾病名称。病名不同，内涵一致。主要由于变态反应性因素所致，并与咽喉非特异炎症也有一定关系。以反复阵发性咳嗽为主要症状的上呼吸道疾病，也属于喉源性咳嗽范畴。
6、咳嗽变异性哮喘：疾病名称。由于变态反应性因素所致，并与咽喉非特异炎症也有一定关系。以反复阵发性咳嗽为主要症状特点，并可导致哮喘发生。已经发生哮喘，则属于内科范畴;在没有出现哮喘，只有上呼吸道咳嗽症状时，可称为过敏性咳嗽或过敏性咽炎，从属于耳鼻咽喉科范畴。
7、胃源性咳嗽、胃食道反流性咳嗽、食管源性干咳、食管反流性咽炎：疾病名称。四个病名内涵基本一致，均是指由于胃与食管反流性病变所致的咳嗽病与咽喉不适，既可属于内科疾病范畴，也可属于耳鼻咽喉科疾病范畴。
8、感冒后咳嗽：可以是症状名称，也可以是疾病名称，属于一种不规范的医学术语。主要指感冒(感冒，中医学术语，类似于急性上呼吸道感染)好转后仍然存在的咳嗽病，包括上呼吸道炎症所致者，也不能排除气管-支气管炎康复期的咳嗽症状。
9、上气道咳嗽综合征、鼻后滴漏综合征：疾病名称。主要指慢性鼻-鼻窦炎所致的咳嗽病。本病在早期称鼻后滴漏综合征，2006年以后(美国胸科医师学院)改称为上气道咳嗽综合征。
10、上呼吸道感染：属于西医内科病名，主要指上呼吸道(鼻、咽、喉)普通急性感染的病变，早期以病毒感染为主，中后期多合并有细菌感染，可伴有咳嗽症状。中医内科学称为感冒;西医耳鼻咽喉科则根据其症状特点表现的不同，分别称之为急性鼻炎、急性咽炎、急性喉炎，其中以急性咽炎、急性喉炎时伴有咳嗽的症状为多见。
四、耳鼻咽喉相关性咳嗽的西医诊断要点
临床上，耳鼻咽喉相关性咳嗽，一般以咳嗽为主要症状，并多表现为时间较长的咳嗽或慢性咳嗽。偶尔性咳嗽，并有明显的咽喉其他症状者(如咽喉干燥感、梗阻感、疼痛感、声音嘶哑、讲话费力等)，此种咳嗽属于伴随症，一般从咽炎、喉炎等病认识。常见的耳鼻咽喉相关性咳嗽性疾病主要有如下几种，但不同的病名在临床医生的诊断中，有可能相互包含。
(一)上气道咳嗽综合征
1、病史：有鼻或鼻窦的急性或慢性炎症病史(咳嗽诱发原因)。
2、临床症状：
(1)咳嗽：呈刺激性(连续性)或非刺激性(非连续性)咳嗽，一般在早(起床后)晚(特别是刚入睡时)较明显。多有少许粘痰。
(2)鼻后滴漏与吐痰：多有鼻涕往鼻咽部后流的感觉，并引起回吸鼻与回吸性吐痰。
(3)鼻部症状：多有鼻塞，或可擤出粘性鼻涕;也有部分患者鼻呼吸通畅，无显著鼻塞症状，无擤涕症状。
3、检查：鼻部检查可见鼻黏膜有充血肿胀，或鼻咽部黏膜有充血、分泌物粘附等体征(常用纤维鼻咽镜检查发现)。如果怀疑有鼻窦炎时，可经X线或CT检查以明确。
(二)喉源性咳嗽
1、病史：有急性或慢性鼻、鼻窦、咽、喉部位炎症病史。
2、临床症状：
(1)咳嗽：咳嗽无痰或少痰，或干咳为主，往往早晚咳嗽增多，或受凉后、运动后更为明显。
(2)咽喉不适症状：多伴有咽喉干燥、微痛，如痰粘着感等症状，并可伴有清嗓(吭喀)症状。
(3)其他：如果属于急性上呼吸道感染，则属于新病，可有感冒诱因或感冒症状(发热、鼻塞、出涕、周身不适等)。
3、检查：咽部或喉部可见急性或慢性充血等改变，或伴有咽后壁、舌根等部位淋巴滤泡增生、咽侧索增生、扁桃体炎症等改变。
(三)过敏性咽炎(也属于喉源性咳嗽范围)
1、病史：可有过敏性疾病病史或慢性咽喉炎病史。
2、临床症状
(1)咳嗽：多呈刺激性咳嗽，常在早晚加重，或受到刺激后加重(如刺激性气体、吸入冷空气、运动后)，无痰或少痰。
(2)多伴咽喉痒感明显。
3、检查：咽喉部位检查可以正常，无明显炎症表现，或伴有慢性咽喉炎症体征。过敏原检查可呈阳性反应，阴性反应时不能排除诊断。
(四)食管反流性咳嗽
1、病史：多有胃病史。
2、临床症状
(1)咳嗽：呈刺激性咳嗽，多在入睡时明显。
(2)咽喉不适症状：可在咳嗽时伴有咽喉酸辣感、呕吐感，病程较长时可出现咽喉干燥、疼痛不适、声音嘶哑等症状。
(3)胃与食管症状：多伴有胃部胀满不适，或胸骨后(食道)灼热感，常有打嗝、食物反流(在运动后、餐后、屈胸低头、仰卧时明显)等“胃气上逆”症状。
3、检查：咽喉部位黏膜慢性充血改变，或伴有慢性咽喉炎其他体征。胃镜、食管吞钡检查，可发现有胃病或食管炎等改变。
鉴别诊断：在耳鼻咽喉科临床上，因耳鼻咽喉科疾病所致的咳嗽，主要是注意与以下疾病相鉴别：
1、咳嗽变异性哮喘：主要病机是慢性非特异性炎症(直接与间接因素包括遗传、感染、理化、环境因素)，并与变态反应有一定关系，以刺激性咳嗽为主，并可伴有轻度哮喘，其诊断标准为：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20％，或支气管舒张试验阳性;支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20％;支气管舒张剂治疗有效。
2、肺结核：症状上多为慢性咳嗽，特点可不明显，主要诊断依据为肺部X线检查或CT检查，OT试验阳性，痰(结核菌)培养阳性。
4、慢性气管-支气管炎：属于炎症感染，与过敏因素也有一定关系，病位在气管-支气管;急性发作期以咳嗽、痰多，气急(轻度的喘息)，或有发热为主要症状;慢性期病程一般在二个月以上，主要是不同程度的咳嗽、吐痰、气急，或有胸闷等症。肺部检查有助于明确诊断。
五、耳鼻咽喉相关性咳嗽的西医治疗概要
1、上气道咳嗽综合征：治疗鼻病为主，常用治法包括：
(1)抗菌素消炎药：必要时使用，口服为主。
(2)抗过敏制剂：必要时使用(慢性鼻病时可有过敏因素参与)，如氯雷他定之类。
(3)使用滴鼻药：减充血剂、消炎剂、激素制剂、抗过敏剂等，可酌情使用2-3种。
2、喉源性咳嗽：治疗咽喉疾病为主，如果伴有鼻病，需要同时治疗鼻病。常用治法包括：
(1)抗菌素消炎药：一般不必使用;有明显炎症因素(如急性上呼吸道感染等)时可酌情使用。
(2)咽喉局部治疗：如含服剂、超声雾化等。
(3)其他：病程较长，免疫力不强，可酌情使用增强上呼吸道免疫力的药物，如匹多莫德之类;有鼻病时，配合鼻病治疗方法。
3、过敏性咽炎(也属于喉源性咳嗽范围)：抗过敏治疗为主，酌情配合增强免疫力药物。常用治法包括：
(1)抗过敏治疗：包括激素类气雾剂(必可酮、丙酸倍氯米松等)吸入、口服抗过敏药物(如酮替芬、异丙嗪)，往往有较好效果。
(2)消炎治疗：有明显炎症时，可服用消炎药，常用药物如青霉素类、头孢类、罗红霉素等;有病毒感染时，可用抗病毒药物，如利巴韦林。
(3)增强上呼吸免疫力：常用匹多莫德之类。
(4)其他：伴有咽喉炎症时，可配合局部治疗咽喉炎症的药物，如含服丸片、咽喉喷雾剂(金喉健、开喉剑)之类。
4、食管反流性咳嗽：以治疗胃病为主，兼顾咽喉炎症治疗。主要治疗方法包括：
(1)内科治疗：主要针对胃与食管反流进行治疗，包括一般饮食忌宜的注意、促进胃与食管排空用药、抑制胃酸药物等。
(2)耳鼻咽喉科治疗：主要针对食物反流所致的咽喉炎症进行治疗，一般以咽喉局部用药为主。
相关文章
