非哺乳期乳腺炎的诊治

　　非哺乳期乳腺炎包括有浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎两种。多见于年轻女性，发病一般与生育哺乳无关，多为单侧发病，是较少见的特殊慢性非细菌性炎症样类型的病变。此病病变范围广、发展迅速、易误诊、病程长(3月-30年不等)、疗效差，全球公认的乳腺科疑难杂症，常被人称之为不死人的“癌”。

　　此类疾病确切病因不明，可能与乳头畸形(包括内陷、内翻、分裂)、乳头溢液、乳房外伤及激素水平失调等有关：乳头发育不良，乳头内陷、内翻容易造成乳腺导管扭曲变形;或者大导管本来就发育不良;或者内翻乳头自然脱落的表皮细胞积聚、潮湿而糜烂，甚至有点臭味，日久形成表皮的炎症;或者外伤导致乳腺结构组织的损伤;或者各种原因导致体内内分泌失调，主要是雌二醇、泌乳素升高引起导管上皮异常分泌;又或者乳腺退行性病变致导管内分泌物积聚、管腔狭窄。以上诸种原因造成输乳管出口的堵塞，大导管内脂质积聚、变性，刺激导管壁而引发炎性反应。而这种炎症属于变态反应，跟自身免疫相关，与急性乳腺炎那样由细菌感染引发的化脓性炎症不一样。

　　临床表现上浆细胞性乳腺炎与哺乳期乳腺炎是不一样的。

　　浆细胞性乳腺炎

　　浆细胞性乳腺炎是以乳腺内导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌感染性乳房化脓性疾病，中医称之为“粉刺性乳痈”。因为它的本质是无菌性炎症反应，所以只有当它破溃或者切开之后才能继发细菌感染，尽管有时抗菌素治疗有效，但绝不能治愈浆乳。临床症状表现为：

　　1、乳房肿块或脓肿(常为多发)，以乳晕周围多见，伴有疼痛;

　　2、乳头溢液，多数患者乳头可挤出粉刺样分泌物;

　　3、脓肿破溃及瘘管形成后，部分患者乳房毁形严重;

　　4、多无明显全身症状。

　　肉芽肿性乳腺炎

　　肉芽肿性乳腺炎也是单侧乳房发病多见，以乳房多发脓肿伴窦道形成为主要表现，多以急性发作慢性过程为特点。

　　肉芽肿性乳腺炎是指乳腺小叶肉芽肿性炎，一般认为与小叶内的异常泌乳有关，异常泌乳导致小叶组织发生免疫变态反应，从而诱发本病。一般来说，它无乳头畸形表现，而起病更急，范围更大，脓肿及窦道多发且散在，距乳头远，多累及皮肤，脓肿内为牛肉汤样坏死物质，而不是粉刺样脂质。可并发有膝关节炎和结节性红斑，部分患者发病前多有不良情绪或服用抗焦虑药物史。

　　非哺乳期乳腺炎的诊断与治疗

　　常用的诊断方法：乳腺彩超、乳腺钼靶、MRI、细菌培养鉴定是诊断非哺乳期乳腺炎的常用辅助方法，但确诊需行穿刺活检。

　　常用治疗方法：本病发病机理复杂，目前无统一治疗方法。西医院多采用手术方法，如：脓肿切开引流、乳腺区段切除、乳房皮下切除+假体植入，个别医院尝试用抗结核治疗和激素治疗等。均能取得一定疗效，但术后患者乳房外形损害大，且容易反复发作，更有甚者乳房全切后仍然发病。

　　我们的治疗方法

　　笔者综合所有治法，总结非哺乳期乳腺炎的中医 “三步法”综合治疗方法，即：

　　(1)健康宣教：医生给患者介绍非哺乳期乳腺炎的发病特点、临床表现、病程、预后、疾病注意事项等;

　　(2)辨证施治：运用中医整体观和辨证论治观，对每一位患者进行体质辩证、对所有临床表现综合分析，制定个体化方案。肝经蕴热证：采用乳康柴芩汤(柴胡、黄芩、栀子、皂角刺、蒲公英、银花、青皮、莪术、 穿山甲、全瓜蒌、苡米)。寒凝血瘀证：运用温阳散寒，化瘀散结之阳和汤合消瘰丸加减(熟地、鹿角胶、肉桂、白芥子、浙贝、玄参、牡蛎)。余毒未清证：采用乳康芪苓汤(在乳康柴芩汤的基础上去掉黄芩、栀子、莪术，加用扶正散结之品：黄芪、茯苓、白芷、浙贝)。乳头或瘘管脓液中脂质样分泌物较多者，加路路通、王不留行、漏芦、生山楂;有肿块者加赤芍、川芎、当归;便秘者加生大黄。以上中药水煎，每日一剂，分两次服，服用8周。

　　(3)结合外治：各外治法均每日一次，10-15天为一疗程，休息3天后行下一疗程，住院期间应用。 箍围透药法：用如意金黄散(白芷、苍术、陈皮、大黄、甘草、厚朴、黄柏、姜黄、生天南星、天花粉)加矾冰液(我院自制药)调至糊状敷在红肿部位上，外敷范围大于病变范围，敷贴的厚度宜约0.5cm，加用TDP灯照射30分钟/次，超声透药30分钟/次;针刺推挤加垫棉法：利用巴德穿刺针留下的针道，配合手法推挤，排出浆液及脓液，再用棉花或纱布折叠成块衬垫患部敷料上，并加压包扎。切开引流法：采用纱条引流，即用纱布条加或不加橡皮生肌膏(制象皮、血余、龟甲、地黄、当归、石膏、炉甘石、蜂蜡)制成油纱布条，用血管钳插入脓腔或窦道的底部。手术切除法：手术切除肿块或病变区段。

　　预后

　　非哺乳期乳腺炎易形成瘘管，迁延不愈，病程长者可以数年甚至数十年。而笔者的“三步法”综合治疗中，健康宣教有利于患者正确认识疾病的转归、预后，并能积极配合系统治疗，通过与患者多沟通，消除恐惧及抑郁情绪，提高治疗信心。祖国医学认为乳头属肝，乳房属胃，若素有乳头凹陷畸形，复因肝气郁结，气滞血瘀，结而成块，郁久化热，则可致热胜肉腐成脓。陆德铭教授认为内治法常从肝经蕴热证及余毒未清证论治。据此笔者临床以自拟乳康柴芩汤疏肝清热，消肿散结治疗肝经蕴热时诸证;以《外科证治全生集》的阳和汤和《医学心悟》消瘰丸加减，达到温阳散寒、化瘀散结目的;以乳康芪苓汤托里散结，清化余毒治疗后期瘘管、窦道及疮口持久不收之症。外治治疗时，充分利用巴德针穿刺活检针道，多次手法推挤出患病部位的积液、积脓和坏死组织，可有效避免手术切开引流又达到引流目的。再结合我科多种中医特色治疗(中药箍围、超声透药、TDP灯照射、垫棉加压包扎)，能明显增强浆细胞性乳腺炎的疗效，更大程度的保持患者乳房外形。