一、心绞痛的临床表现

　　心绞痛由心肌缺血引起，是血液（血氧）供应不足以维持心肌代谢需要的结果，各种减少心肌血液（血氧）供应（如血管腔内血栓形成、血管痉挛）和增加氧消耗（如运动、心率增快）的因素，都可以诱发心绞痛。

　　有的时候或者有的病人，心肌缺血并不导致胸痛，如某些老年病人或者糖尿病患者；甚至有的病人不知道或者回忆不起自己什么时候患过心肌梗死，仅在以后的心电图检查才发现。

　　（一）部位

　　心绞痛一般表现为胸痛，最常出现的部位在胸骨后或者心前区，也可发生在横膈至下颌之间的任何部位。疼痛的范围如手拳大小。最常见的放射的部位是左上臂内侧。疼痛也可放射至颈、肩胛区、下颌或者咽部。

　　（二）促发因素

　　心绞痛常由体力活动或者情绪激动诱发，一般发生在活动的当时或者停止活动后即刻。另外，饱食、大便、冷空气也可促发胸痛。有的病人清晨起床或者轻微活动即出现胸痛，而白天同样的活动量不会引起胸痛。还有的病人卧位出现心绞痛。在冠状动脉病变严重的病人，还可在休息时发生心绞痛，但这类病人仍有典型的活动后胸痛。

　　（三）性质

　　疼痛的性质常为压榨样，病人常诉压迫感、挤压感或者胸发闷。疼痛不呈针刺或者撕裂样，也不呈跳痛，与呼吸无关。

　　（四）持续时间

　　典型心绞痛发作常常在3-5分钟内，很少超过10分钟。发作停止后疼痛完全缓解。

　　（五）缓解方式

　　休息后即可使心绞痛缓解。发作时病人往往停止原来的活动，直至发作停止。舌下含服硝酸甘油后，疼痛常在1-2分钟内缓解，一般不超过10分钟。

　　在原本稳定发作的病人，如发作的促发因素逐渐不明显或者诱发发作的运动量越来越小，运动耐量下降，发作频率增加，严重程度增加，发作时间延长，硝酸甘油不容易缓解或者出现自发发作，往往预示着病变不稳定或者严重，为不稳定性心绞痛，应迅速就诊，并收入CCU观察治疗，进一步行冠状动脉造影，在此基础上进行球囊扩张（PTCA）或者冠状动脉搭桥。

　　心肌梗死的胸痛性质基本和心绞痛相似，但疼痛的程度更重，病人常常难以忍受，持续时间更长，硝酸甘油不缓解，常伴冷汗、呕吐等。

　　二、心绞痛的鉴别诊断

　　（一）情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛

　　又可称为心脏神经官能症，多见于中青年女性或者更年期妇女。实际上，女性绝经期前，如无危险因素（如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病）很少发生冠心病。病人常有胸部不适感，表现为尖锐的刺痛或者撕裂样疼痛，常常位于左侧乳房附近，有的如针尖大小，持续时间短暂；也可表现为持续的闷痛，持续数小时，甚至数日，和活动无关或关系不明确，有的甚至活动后或者精神放松后减轻。服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分钟以后，而且缓解不完全。

　　病人除胸部不适外，常主诉无力、头晕、睡眠不好、肌肉跳动、呼吸困难等，也可有其他的躯体不适。有些病人可以找到诱因，既有家庭的，也可能有社会或者单位的原因。

　　有的病人因此导致不敢活动，甚至不能上班，而病人的年龄和体征不支持患了严重的冠心病。

　　查体多正常，或者和心脏无关，多发现病人情绪不稳定、易激动，过度敏感，或者表现富于戏剧性。

　　这类病人可有ST段移位，或者T波变化。应行心电图运动负荷试验，甚至超声心动图、放射性同位素检查，仍不能肯定者作冠状动脉造影。

　　应注意病人的年龄和性别因素，社会心理因素，和是否存在易患冠心病的危险因素。

　　（二）其他疾病引起的心绞痛

　　1．肥厚梗阻性心肌病

　　由于左室流出道梗阻，肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难，多与活动有关，胸痛在服用硝酸甘油后反而加重，查体可闻及胸骨左缘的收缩期杂音，心脏彩超可以鉴别。

　　2．瓣膜病

　　主动脉狭窄或者关闭不全也可发生心绞痛，应行超声心动图检查。如怀疑同时有冠状动脉疾病，应行冠状动脉造影检查。

　　3．其他疾病累及冠状动脉

　　如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎，冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉，冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。

　　4．X综合症

　　X综合征多见于女性，为冠状动脉系统毛细血管功能不良引起，与冠状动脉内皮功能失调有关，运动试验可以阳性，但冠状动脉造影无固定狭窄或仅见冠状动脉痉挛，预后相对好。

　　（三）、非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适

　　1．早搏

　　早搏可伴有胸部不适甚至疼痛，多出现在不活动时，活动后多消失或感觉不到。应确定早搏是良性性质，还是伴随心脏疾病，必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查。

　　2．急性心包炎

　　尤其在心包炎早期，可出现心前区和胸骨后疼痛，常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关，有时吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音，且心包摩擦音和胸痛常在出现大量积液后消失。心电图的ST段和T波变化常位于除了aVR以外的所有导联，ST短抬高呈弓背向下，可伴有心包压塞的症状和体征，以及全身症状，超声心动图可以确诊。

　　3．心肌炎和扩张性心肌病

　　可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS综合波、ST段和T波的变化。应注意询问病史，仔细查体，观察心电图有无演变，系列心肌酶学检查，和超声心动图等检查。

　　4．右室高压

　　肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛，常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

　　5．心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂

　　为交感神经过度兴奋的表现，病人常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等，b阻滞剂效果好。心电图可与冠心病混淆，运动试验也可呈假阳性，心得安可消除ST-T变化。

　　二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋和高动力状态，常常有神经衰弱的临床表现，心脏彩超可确诊。

　　6．急性主动脉夹层

　　主动脉夹层可出现剧烈的胸痛，也可累及冠状动脉，甚至出现心肌梗死。

　　胸痛的一般部位较高，常呈撕裂样，开始就达到高峰，可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有异常搏动，可听到夹层导致的异常杂音，两侧上肢或者上下肢血压不匹配，一侧脉搏搏动减弱，下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。

　　应及时行X线胸片、超声心动图或者磁共振检查，考虑手术者应行主动脉造影。

　　7．急性肺栓塞

　　急性大面积肺栓塞可引起胸痛、不明原因的呼吸困难、晕厥、休克等表现，病人可伴有冷汗、紫绀或者濒死感。但病人的查体、心电图和X光胸片可以有急性肺动脉高压或者急性右心功能不全的表现，如心电图出现肺性P波、右束支传导阻滞或者较特异的SIQIIITIII等；X线胸片上腔静脉影增宽，右下肺动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减少。超声心动图可发现右室搏动减弱，室间隔左移，根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。漂浮导管如中心静脉压力、肺动脉压力增高，同时肺动脉嵌压正常可资鉴别。必要行肺动脉加冠状动脉造影检查。

　　（四）、胸部、肺部疾病

　　1．胸部外伤

　　应询问病史，有胸部触痛，疼痛与咳嗽、深呼吸、姿势或者某些活动有关。

　　2．肋软骨炎和肋间神经痛

　　为刺痛或灼痛，可与活动有关，有明确的压痛点，有时伴有神经官能症的表现，心电图无变化，心肌酶不高。其它胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引起，胸痛特点为锐痛，有触痛，咳嗽、深呼吸可使其加重。

　　3．胸部带状疱疹

　　在出现疱疹前可与心肌缺血性疼痛混淆。受累区域表现为皮肤过度敏感，有触痛，可有头痛、发热和全身不适等。

　　4．肺炎

　　心电图可出现类似心肌梗死或心肌缺血的表现，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演变，有发热、咳嗽或者咳痰等症状，系列心肌酶学、X线胸片可资鉴别。

　　5．自发性气胸

　　突然的胸痛和呼吸困难，胸痛在气胸的发生侧，胸部扣诊呈鼓音，X线胸片可确诊。

　　6．纵隔气肿

　　胸痛和纵隔捻发音是典型的表现，颈或胸上部可出现皮下气肿，X线胸片可以确诊。

　　7．胸出口综合征

　　胸出口综合征涉及从胸腔上缘出来或通过的神经和血管结构，为压迫所致。与骨或肌肉异常有关系，症状多在20~40岁出现，可与职业活动、不良的体位或者颈外伤等有关系。多数病人表现为上肢痛，尤其尺侧，也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下，极少数疼痛位于胸壁。应在仔细体检的同时，对胸痛者检查心电图、心肌酶学。

　　8．胸膜炎

　　典型胸膜性胸痛，与呼吸、咳嗽有关，可以伴发热等全身症状或者发生在心肌损伤后，大量积液可以引起呼吸困难。

　　（五）、上腹和胸部不适的胃肠道疾病

　　1．反流性食管炎和食管裂孔疝

　　反流性食管炎是因胃内容物反流进入食管导致的食管粘膜炎症，可并发食管消化性溃疡或狭窄。最常见的症状是胸骨后胸痛、灼热感、咽下疼痛和“不消化”，与进食或体位变化有关系，可有反酸、反苦液或胃内容物的情况，抗酸剂可缓解症状。

　　食管裂孔疝与反流性食管炎无明确关系，胸腹部X线透视协助诊断。

　　2．食管穿孔或破裂

　　死亡率很高，多与器械操作或外伤有关系，其他原因如食管癌压迫坏死等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致，此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。患者可出现呼吸困难、大汗和紫绀，接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。

　　胸部X线可发现纵隔气肿和胸腔积液，吞钡可确定破裂的部位。

　　3．食管痉挛和食管贲门失迟缓症

　　以疼痛和吞咽困难为主要表现，硝酸酯类有效，吞咽常为胸痛的诱因，尤其进冷的食物，可放射至背部、颈部和下颌，每次持续数分钟或者数小时，活动不增加疼痛，但可与情绪有关。

　　体检多无异常，X线吞钡检查和压力计检查有助于诊断。

　　4．急腹症

　　如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症。急腹症出现的上腹部疼痛，可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆，严重可出现休克。

　　腹部压痛和反跳痛，腹部超声、胸腹部X线检查等有助于诊断，同时做心电图和系列心肌酶学检查。

　　（六）、其它疾病

　　其他疾病伴心电图ST-T变化，如脑血管意外、腹部疾病、早期复极综合征，有些需要系列心电图和酶学检查，必要行冠状动脉造影，以排除心肌缺血。

　　颈椎病也可以出现胸背疼痛，被误认为心绞痛。