腰椎间盘突出症伴椎管狭窄多为中老年患者，其手术治疗方法尚有争议，手术并发症较多，手术效果还有待提高。我们在2001-2008年间手术治疗腰椎间盘突出症伴椎管狭窄患者196例，对其中资料完整并获得随访的126例患者进行回顾性分析。现报告如下：

　　1、资料与方法

　　1、1一般资料

　　本组共126例，男86例，女40例，年龄35~78岁，平均57.6岁。病程2月~26年。临床表现以腰痛为主者32例，腰痛伴一侧或双侧下肢胀痛、麻木者60例，仅有一侧或双侧下肢胀痛，麻木者34例，其中有109例表现有不同程度的间歇性跛行，无一例出现马尾神经综合症。所有病例均行腰椎X线摄片、CT或(和)MRT检查。腰椎间盘突出间隙：L3-4 15例，L4-5 41例，L5S1 27例，L3-4+L4-5 15例，L4-5+L5S1 18例，L3-4+L5S1 4例，L3-4+L4-5+L5S1 6例。突出类型：中央型35例，旁侧型91例，其中14例有椎间盘或后纵韧带钙化;腰椎管狭窄情况：中央椎管狭窄32例，周围椎管(包括侧隐窝和神经根管)狭窄94例。椎管狭窄节段范围：单节段74例，双节段38例，多节段14例。

　　1、2手术指征及手术方法的选择

　　所有患者均进行了至少一个月的保守治疗症状无明显改善，且临床体征与影像资料符合，无手术禁忌症。手术方法有三种：①开窗髓核摘除+侧隐窝扩大术：对于一个或多个间隙腰椎间盘突出并周围椎管狭窄者，可采用一处或多处，一侧或双侧椎板间开窗，摘除突出之髓核，咬除肥厚的黄韧常及增生内聚的部分关节突 ，本组采用该术式76例，其中30例在后路显微椎间盘镜(MED)下完成;②半椎板切除髓核摘除+椎管扩大术：对于多个相邻节段椎间盘突出并椎管狭窄，可采用切除症状侧或双侧，一个或多个半椎板，摘除髓核并行中央椎管及周围椎管的潜行扩大减压，本组采用该术式35例，其中17例伴有中央椎管狭窄;③全椎板切除术，对伴有严重的中央型椎管狭窄者，采用一个或多个节段全椎板切除减压，摘除突出的髓核并探查扩大侧隐窝，本组共15例，其中9例加作钉棒系统内固定cage植骨融合术。

　　1、3 术后处理 术后常规卧床休息3~4周。术后第3天开始床上练习直腿抬高，术后1~2周开始行腰背肌功能锻炼，3~4周后戴腰围或腰部支具下床活动。

　　2、结果

　　本组57例获得随访，随访方式采用电话、信件及门诊随访。随访时间6个月~5年。疗效评定标准参照侯树勋⑴评价标准 。优：随访时完全恢复正常，无残余症状，恢复正常生活和工作;良：术后近期完全恢复，1~5年后在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或下肢麻木等症状，对生活、工作无明显影响;可：术后主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛，或劳累及天气变化时有腰腿痛，对生活、工作有一定影响;差：术后症状无改善或术后主要症状改善，近期内腰腿痛复发，间歇性跛行等症状。结果优64例，良32例，可21例，差9例。术中、术后并发症发生情况：腰椎间盘再突出3例，脑脊液漏2例，椎管内血肿2例，腰椎10滑脱1例，腰椎失稳1例，无定位错误、椎间隙感染及神经根损伤发生。

　　3、讨论

　　3、1 文献报告，腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄者约占腰椎间盘突出症37.6％⑵，且以中老年人为主。但临床中往往只重视腰椎间盘突出症的诊断和处理，而忽视了腰椎管狭窄，导致诊疗失误及手术效果不佳。中老年人常有腰椎退变，而腰椎退变始于椎间盘。椎间盘退变致椎间盘高度下降，椎间隙狭窄，纤维环松弛，椎体间滑移增加，并由此产生脊柱相应结构的代偿性变化：①小关节突压力与摩擦力增加，在反复损伤与修复中关节突骨性关节炎，小关节囊松弛肥厚，关节突增生内聚，致神经根管狭窄;②后柱应力增加，黄韧带肥厚甚至椎板增厚，形成中央椎管狭窄而挤压脊髓和神经根引起相应症状;③上位椎体椎弓根下沉，压迫神经根;④下位椎体上关节突上移前倾，增生肥大，顶压神经根。本组126例均为中老年人，说明对于中老年人腰椎间盘突出症，要考虑伴有椎管狭窄的可能。术者术前要详细询问病史，认真体查，仔细阅读影像资料，做到心中有数，才能减少失误。

　　3、2腰椎管狭窄以周围椎管狭窄为多见，本组94例，占74.6％，且腰椎间盘突出也以旁侧型居多，故侧隐窝成为手术处理的重点。侧隐窝狭窄除去椎间盘突出因素外，还有黄韧带肥厚、关节突增生、内聚等。忽视侧隐窝的处理往往导致减压不彻底，术后症状难以消除。术中应彻底解除对硬膜囊和神经根的压迫，直到神经根松弛，可横向移动达1cm左右⑶。但也不应盲目扩大减压范围，否则不仅增加了手术时间及出血量，更重要的是可能破坏脊柱的稳定性。金大地等⑷认为关节突单侧切除1/3者，不影响脊柱的稳定性，而双侧关节突切除大于1/2者可出现不稳。我们认为，对腰椎管狭窄，下列情况应考虑行内固定：①广泛全椎板减压术后，需行两个以上节段的脊柱融合;②伴有假性滑脱10以上;③复发性腰椎管狭窄，伴有医源性滑脱者;④术中切除双侧小关节突大于1/2者。本组有9例腰椎间盘突出并严重的中央椎管狭窄，术中见黄韧带、关节突、椎板均有明显增生增厚，行全椎板切除术+钉棒系统内固定cage植骨融合术，术后随访2~4年，疗效优良。

　　3、3手术方式的选择要结合术中的具体情况决定。一般来说，大多数的腰椎间盘突出伴周围椎管狭窄，可通过一处或多处、一侧或双侧开窗髓核摘除同时侧隐窝或神经根管减压解决，甚至可在后路显微椎间盘镜(MED)下完成⑸。只有在严重的椎管狭窄尤其是中央型椎管狭窄处理困难时，半椎板或全椎板减压才有必要。我们认为有两个手术基本原则必须坚持：一是彻底解除压迫;二是最大限度地减少创伤，维护脊柱的稳定性。本组有2例术前诊断为L4-5椎间盘突出并中央椎管狭窄症，在行全椎板减压后探查L4-5椎间盘仅有轻度膨出，故未行髓核摘除术，术后病人恢复良好，随访3年，仅劳累后腰痛，下肢麻木，胀痛症状无复发，病人主观满意。另外，手术目的以解决引起现有临床症状的问题为主，不要只根据影像资料而盲目扩大手术范围。