1、临床资料

　　1.1 　一般资料

　　本组男3例 ,女1例 ,年龄35～62岁。平均46岁，病程 3～12年，平均6.5年。颈部及肩部疼痛3例，单侧上肢肌力减退，四肢肌力减退1例，四肢肌张力增高1例，髌阵挛或踝阵挛阳性2例，腹壁反射减弱或消失4例，深反射活跃或亢进4例，征阳性1例，躯体感觉障碍2例，颈部可见肿块1例，颈部扪及肿块3例。

　　1.2 影像学表现

　　本文4例中III期1例、IV期3例，颈椎CT检查示相应椎间孔扩大，椎体后外侧骨吸收(图1)。MRI示肿瘤均位于脊髓腹侧及腹外侧，并向椎管外生长(图2)，相应节段的椎管内外可见哑铃形等T1或略长T1及长T2信号影，边界清楚，脊髓受压移位明显，椎动脉受压可不显影，注射造影剂后瘤体均匀强化。肿瘤部位：C3～C4 2例，C4～C5 1例，C5～C6 1例。

　　2、手术方法

全部患者采用颈前外侧入路，气管内插管静脉复合麻醉，仰卧、充分伸展颈部。皮肤切口采用起自颈前正中线向外达胸锁乳突肌外侧缘，依次切开皮肤及颈阔肌。沿胸锁乳突肌及颈动脉鞘内侧分离达颈椎前方。

显露前纵韧带、颈长肌，沿颈椎横突前结节向内分离、结扎切断颈长肌。高速磨钻磨除肿瘤上下颈椎横突前骨板、松解椎动脉并以橡皮膜牵引保护，磨除肿瘤前方残余的钩锥关节及椎体，显露肿瘤峡部及椎管内瘤体。

切除肿瘤时，先椎管内、后椎管外，包膜外分离肿瘤硬膜间隙，有明确载瘤神经根不易剥离时可切断，以丝线缝扎瘤体内侧端向外牵引，边分离边双极电凝止血，峡部肿瘤切除时应注意保护椎动脉。本组4例椎管外瘤体均位于前中斜角肌间隙，沿臂丛生长，包膜完整，瘤体前方颈前外侧肌松弛，易牵开，分离即可切除椎管外部瘤体。

肿瘤体积较大时，可在胸锁乳突肌外侧、前斜角肌后方钝性分离达瘤体外侧端，内外会师全切肿瘤，注意避免损伤臂丛及副神经。同种异体冻干骨椎间植骨内固定，术后常规配戴颈围3个月。

　　3、结果

　　肿瘤全切除4例，未发生手术并发症，术中出血平均约150ml，未发生难以控制的出血。本组4例均为硬脊膜外颈椎管哑铃型肿瘤，术中未发生硬脊膜破损，术后无脑脊液漏。病理检查示神经鞘瘤2例，神经纤维瘤2例。术后3～7 个月复查，枕颈及肩部疼痛消失，躯体感觉、运动恢复正常。随访6月~5年，肿瘤无复发，颈椎稳定性好。

　　4、讨论

　　颈段椎管哑铃形肿瘤在临床上并不少见。由于颈椎管腔较宽，且上段颈椎管腔较下段更宽，又无颈膨大，所以颈段椎管内肿瘤生长空间较大，以致于肿瘤生长至很大时才出现临床症状，肿瘤早期临床表现多不典型，易被误诊为枕大神经痛、颈椎病等，同时由于肿瘤生长巨大，对周围结构压迫和破坏严重，可造成颈髓受压引起高位截瘫、呼吸肌麻痹，甚至危及生命。

　　颈段椎管哑铃形肿瘤多为良性肿瘤，全切除后可能终身治愈，故一旦确诊，应及早手术，以尽早解除对颈髓的压迫，促进颈髓功能的恢复。颈段椎管哑铃形肿瘤与颈髓、椎动脉及神经根关系密切，可以压迫颈髓、包裹椎动脉及神经根，手术可能损伤椎动、神经根和颈髓等，还可造成术后颈椎失稳，增加了手术全切肿瘤的风险，造成哑铃形肿瘤全切困难。

　　颈段椎管肿瘤传统手术方式多取俯卧位或侧卧位，后正中或改良后正中入路。由于颈椎哑铃型肿瘤的椎管内瘤体多位于颈髓腹侧及腹外侧，切除瘤体时又不宜牵开或翻转颈髓，造成椎管内瘤体切除困难。由于椎管外瘤体显露不够充分，只能通过扩大的椎间孔切除椎管外少量肿瘤，椎管外难免肿瘤残留，从而造成术后肿瘤复发或需二期经颈前外侧入路再次切除残余肿瘤，给患者造成了两次手

　　总之，位于颈椎管前外侧、颈椎体骨吸收明显的III期以上颈椎管哑铃型肿瘤经颈前外侧手术入路肿瘤显露充分，周围结构可以在直视下辨认清楚，这样可以避免损伤颈髓、椎动脉及脊神经根等重要结构。该手术入路还有切断颈部肌肉少、损伤小、出血量少的优点，是手术切除颈段椎管哑铃形肿瘤较实用的方法之一。对于瘤体向后外侧侵犯椎板为主的颈椎管哑铃型肿瘤以传统手术方法为宜，不适宜经前外侧入路手术。