摘要  目的：探讨微创经皮肾输尿管镜取石术（mPCNL）治疗肾结石的有效性及安全性。方法：对接受微创经皮肾输尿管镜取石术治疗的138例患者进行了回顾性分析。结果：138例均成功施行一期取石术，一次取净结石69例，二次取净石42例，结石完全清除率80.4％，10例残余结石患者结合ESWL治疗，平均手术时间130min,术中平均出血50ml，无一例需要输血，无严重并发症发生。结论：微创经皮肾输尿管镜取石术具有损伤小、恢复快、结石清除率高、并发症少等优点，是治疗肾结石的较好方法。

　　1、资料与方法

　　1.1临床资料

　　本组138例，男80例，女58例，年龄19~69岁，平均41.4岁。右侧62例，左侧71例，双侧5例；其中单发肾盂，肾盏结石47例，多发结石68例，肾铸型或鹿角状结石23例，结石直径1.2~4.6cm;11例患肾既往有开放性取石的病史，120例有不同程度的肾积水；术前行B超，KUB+IVP确诊，23例行肾脏CT检查，所有病例均行中段尿培养，有感染者给予抗生素控制感染。

　　1.2器械与手术方法

　　采用WOLF F8/9.8输尿管硬镜，瑞士EMS气压弹道碎石机，飞利浦C臂X光机，德国产经皮肾穿刺扩张器，规格为F6~F16。

　　持续硬膜外麻醉后，病人先取截石位，行患侧输尿管逆行插入F5~6输尿管导管，留置气囊导尿管，然后取俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形，取11肋间、12肋下与腋后线到肩胛下角线之间的范围选择皮肤穿刺点，在C臂X线监视下，先从输尿管导管注入36％泛影葡

　　胺使肾盂肾盏显影，选择所要穿刺的径路，用18号穿刺针穿刺所需的肾盏，一般以中盏最多，同时助手从输尿管导管注水造成人工肾积水以利穿刺，刺中后拔出针芯，引出尿液，导入0.0889cm斑马导丝，以筋膜扩张器从F6开始，以F2递增，扩张至F16，推入F16的Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。F8/9.8输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统，在高压灌注泵的冲洗下使手术野清楚，以气压弹道碎石击碎大的结石，利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲出碎石，较大结石由鳄鱼钳夹出。术后常规留置F6双J管及F16肾造瘘管，如结石不能一次取净，5d左右以后再作第2次取石；结石取净后，3～5d可拔除肾造瘘管，如仍有残余结石，视情况行ESWL治疗。

　　2、结果

　　138例均成功施行一期取石术，一次取净结石69例，二次取净结石42例，结石完全清除率80.4％，10例术后残石直径大于0.5cm者，行ESWL治疗，三月后复查KUB，7例患者结石排净。平均手术时间130min，术中出血30～130ml,平均50ml,术后迟发性出血1例，出血量约200ml,经卧床休息，夹闭肾造瘘管，抗感染等保守治疗治愈，术后血尿一般于12～24h内转清，本组无一例输血者，未出现周围脏器损伤等严重并发症，10例联合ESWL治疗者，术后三个月拔除双J管，其余患者均于术后一个月拔除双J管。

　　3、讨论

　　微创经皮肾输尿管镜取石术是在经皮肾镜技术的基础上发展和完善的新技术［1］，与传统的经皮肾镜技术相比，其主要改进措施有：（1）最大限度缩小了经皮肾通道，从而减少了术中出血的几率及肾单位的丢失，可行一期取石；（2）输尿管镜代替肾镜，可以到达大部分肾盏，减少了结石的残留；（3）利用高压灌注冲洗加快了取石速度。因此， 微创经皮肾输尿管镜取石术具有损伤小、结石清除率高、并发症少、恢复快等优点，目前已逐渐成为治疗肾结石的主要手段，李逊等报道采用该术式治疗858例上尿路结石疗效确切，结石完全清除率90.18％【2】，本组138例均成功施行一期取石术，一次取净结石69例，二次取净结石42例，结石完全清除率为80.4％，无周围脏器损伤等严重并发症发生，疗效满意。

　　微创经皮肾输尿管镜取石术与传统的经皮肾镜取石术相比，术中、术后出血明显减少，传统经皮肾镜取石术需要输血的患者高达25％【3】，而微创经皮肾输尿管镜取石术大出血的发生率为0.71％～1.67％【4、5】，尽管如此，术中、术后出血仍一直是该术式最常见、最严重的并发症之一，部分合并严重大出血者甚至需行肾切除。根据文献报导【6】，导致大出血的主要原因有：（1）穿刺、扩张通道时损伤肋间血管、肾实质血管或肾门血管。（2）碎石、取石过程中造成肾实质裂伤、盏颈撕裂导致大出血。（3）感染因素也是导致大出血的原因之一。因此，本组针对上述原因采取了以下预防措施：（1）皮肤穿刺点的选择应避开肋间血管，通常12肋缘下1～2横指处损伤肋间血管的可能性小，对需经10、11肋间穿刺者，应在相邻两肋的中间进入，以减少损伤肋间血管的几率。（2）肾脏穿刺点通常选择肾脏后外侧，经中盏或下盏后组远离肾门的所谓“无血管区”径路穿刺，从肾盏中央沿肾盏长轴方向进针可避免损伤肾盏旁动、静脉，减少出血【7】，必须经过肾实质、肾盏穿刺进入肾盂，不能直接穿刺肾盂，国内李逊等采用经后中组肾盏径路行微创经皮肾输尿管镜取石治疗152例复杂肾结石。无一例发生大出血【8】，本组绝大多数均穿刺中盏后组。（3）扩中通道前应仔细检查工作鞘是否完好，ugras等报道了1例因为工作鞘破裂而损伤肾脏导致严重大出血【9】；扩张过程中若遇出血可停留扩张管压迫止血10～20min，然后再扩张，本组3例经此处理后无继续出血。（4）扩张通道时应遵循“循序渐进，宁浅勿深”的原则，一般从F6开始扩张，以F2递增扩张至F16，可在透视下确认扩张器的位置，并标记扩张器进入的深度，保持导丝有一定的张力，筋膜扩张器来回旋转加推进方法逐步深入，扩张时借助X线透视控制扩张器的深度，以免过深造成对侧肾实质血管或肾门血管的损伤，置入输尿管镜观察时，如扩张鞘未进入肾盏，可在直视下沿导丝将输尿管镜插入肾盏，再将扩张鞘推入肾盏，本组无一例因穿刺扩张过深而造成对侧肾实质损伤。（5）碎石、取石过程中利用高压灌注和逆行导管的高压脉冲水流保持视野清晰，避免盲目钳夹引发出血；高压脉冲水流可将大量碎石冲出，避免了器械频繁进出肾盏而发生盏颈和肾实质的撕裂；操作要轻巧，避免摆动幅度过大造成肾盏颈裂伤出血，特别对于既往有开放手术史的患者，由于肾脏固定，活动度小，上述情况更易发生盏颈裂伤出血；对因角度关系无法取到的小盏结石，可采用变换体位的办法使结石排入肾盂内再取石，对于经二次取石仍遗留肾盏残石的病例，不强求作更多的穿刺或更多次数的取石，而是联合ESWL治疗【10】。本组有10例结石残留的患者联合ESWL治疗，其中7例排净结石，既减少了大出血的几率，又降低了残石率。（6）碎石、取石过程中如有出血，可将灌洗液改为冰盐水持续冲洗一段时间，渗血或小的出血可止住，入无效，则暂停手术，将扩张器芯插入鞘中，10min后再观察是否继续出血，静脉出血通过这种处理多半可达到止血目的，本组有6例经上述方法处理后出血止住，顺利完成手术。（7）针对感染因素，本组所有患者术前常规行中段尿培养，如为阳性结果，根据药敏给予抗感染治疗，如为阴性结果，术前三天也常规使用抗生素，因为感染性结石中段尿细菌培养阳性率仅为24.2％，手术时间超过2h，术中加用一次抗生素，术后静脉用药抗感染治疗。本组138例无一例出现术中大出血，术后迟发性出血1例，经保守治疗治愈，无一例输血，无一例行肾切除或超选择性肾动脉栓塞治疗，我们认为采取有针对性的预防措施，可有效降低大出血的发生率。

　　综上所述，我们认为微创经皮肾输尿管镜取石术具有损伤小、恢复快、结石清除率高、并发症少的优点，是治疗肾结石的较好方法，值得临床推广应用。