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咳嗽是一个十分常见的临床症状，内科临床医师几乎每天都会遇到。一部分咳嗽，尤其是急性咳嗽，通过询问病史、体格检查、实验室检查与胸片等相关的检查，可以明确诊断，得到有效的治疗。但有相当一部分咳嗽，尤其是慢性咳嗽，进行了一系列检查就是找不出阳性结果，无法确诊，治疗效果自然也就不理想了。中医治疗咳嗽主要是根据患者的临床症状与体征，并结合气候、环境、饮食与情志的因素，判断其证候类型，给予相应的治疗，只要辨证论治正确，一般都能得到预期的效果。因为中医治疗咳嗽，是根据证候，而不是具体的“病”，并不依赖于设备检查，尤其适合基层医师。
一、咳嗽的新进展
关于咳嗽的新进展，在我国于2005年11月正式发布第一部《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》中得到了充分地体现。咳嗽分为急性咳嗽（小于3周）、亚急性咳嗽（3周－8周）和慢性咳嗽（大于8周）。病因诊断是咳嗽治疗成功的基础，因此亦是指南的重点和中心。急性咳嗽的病因诊断相对简单，容易获得确诊，而慢性咳嗽常因诊断线索少，加之医生重视不够，临床上经常被误诊漏诊。因此，慢性咳嗽的诊断又成为该指南重中之重。换言之，咳嗽的新进展也集中体现在对慢性咳嗽的认识方面。
指南给慢性咳嗽（X胸片无异常者）定义是：以咳嗽为主要或惟一症状，咳嗽时间大于或等于8周，胸部X线检查无明显异常。此定义包括了临床症状、病程、检查三大要素，缺一不可。如果患者伴有明显的气促、呼吸困难、咳血、发热等症状，或胸部X线检查发现明显的阴影、空洞、容积改变等病变，这些病例均不属于指南界定的慢性咳嗽范畴。
指南之所以要重点阐述上述定义的慢性咳嗽的诊治问题，主要是由于下述原因：一是此类咳嗽患者伴随症状少，X线检查无明显异常，诊断线索少，加之医生重视不够，临床上经常被误诊漏诊。二是此类患者有其特殊的病因分布特点。临床大量慢性患者被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”，不少患者病程长达数年，严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。由于诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大的医疗资源浪费。
下面就结合指南简单的谈一下有关慢性咳嗽病因诊断的一些问题以及常见的几种慢性咳嗽。
关于慢性咳嗽的病因诊断，主要包括病史的询问与检查的选择两方面。
首先谈慢性咳嗽的病史询问：提起咳嗽，很多医生自然与呼吸系统疾病联系起来，而常常忽视其他系统的疾病。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。因此，在询问病史时，除了呼吸系统外，还要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系统的询问。咳嗽还与一些特殊的职业接触史有关，如仓库粉尘、尘螨、花粉、蚕丝、磨菇孢子等，也有职业性接触化学试剂或化学制品所致的报道，如乳胶手套、丙烯酸盐等。咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应，发生率约在10％~30％,占慢性咳嗽病因的1％~3％。注意上述病史的询问，有时可直接从这些病史中得到诊断线索。
咳嗽的特点对诊断亦有一定的帮助，如咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素。多数慢性咳嗽表现为干咳，如患者有较多痰液应注意有无支气管扩张或慢性支气管炎。如咳嗽以夜间为主，则要高度怀疑咳嗽变异型哮喘（CVA）。饭后咳嗽或咳嗽加重提示胃食管反流性咳嗽（GERC）。
再就是慢性咳嗽相关检查的选择：对慢性咳嗽患者，指南建议将X线胸片作为常规检查，一是X线检查的普及和费用较低，二是如发现有明显病变者， 可根据病变的形态、性质选择进一步检查，以免延误诊断。但临床上很多慢性咳嗽患者已在院外多次行胸片甚至CT检查均未发现异常，如果患者病情无明显变化，则没有必要再进行X线检查。
嗜酸细胞性支气管炎（EB）及咳嗽变异型哮喘（CVA）是慢性咳嗽最常见的二个病因，诱导痰细胞学、肺通气功能和气道高反应性检查是诊断EB、CVA的关键方法，故肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。
鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸部CT等列为二线检查，主要原因是与其在慢性咳嗽中的诊断价值、检查费用或患者依从性有关。鼻后滴流综合征（PNDS）是慢性咳嗽常见病因，但很多患者通过病史询问可以获得初步诊断。纤支镜检查主要用于支气管内膜结核、早期支气管肺癌等少见病因的诊断。高分辨率胸部CT是诊断支气管扩张的最佳方法，但检查费用较高，而且支气管扩张在慢性咳嗽病因中比例很低，故不作为慢性咳嗽的常规检查。食道pH值监测是目前诊断胃食管反流性咳嗽（GERC）最特异和最敏感的方法。GERC是慢性咳嗽的常见病因。从这个层面来看，应将食道pH值监测列为一线检查。但由于检查费用较高，监测时间长，患者有一定的痛苦，目前开展单位不多，最后还是把其列为二线检查。当然一线检查与二线检查的区分亦不是绝对的，如果从病史中高度怀疑需要二线检查确诊的病因，有条件时可直接进行二线检查。
下面接着介绍一下几种常见的慢性咳嗽。
鼻后滴流综合征（PNDs）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食道返流病（GERC）、慢性支气管炎、药物影响等是引起慢性咳嗽的六大原因，其中前三种病占慢性咳嗽病因的90％。以下再分别介绍之。
（1）鼻后滴流综合征（PNDs）：这是一种综合征，而不是某一种特定疾病，诊断需要根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定。当鼻和鼻窦的炎症分泌物后流至咽喉部或呼吸道，会因刺激而产生咳嗽。诊断标准为：①发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少咳嗽；②鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；③有鼻炎、鼻]炎、鼻息肉或慢性咽喉炎病史； ④检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；⑤经针对性治疗咳嗽缓解。对此的治疗首选第一代抗组胺药或减轻黏膜充血剂。
（2）咳嗽变异型哮喘（CVA）：是一种特殊类型的哮喘，医学上又称为 “咳嗽型哮喘”，主要表现就是顽固性咳嗽，多发于夜间或凌晨，对刺激性气味敏感，常为刺激性咳嗽，肺部检查多无哮鸣音。这些病人常被误诊为慢性支气管炎或慢性咽喉炎，长期使用抗生素而不见缓解，患者生活质量受到严重影响。这种咳嗽有以下4个特征：①咳嗽以夜间或凌晨为主；②有较长时间干咳、痰少；③遇到冷空气或刺激性气味咳嗽加重；④长时间使用抗生素治疗效果不满意。此类患者可通过支气管激发试验或支气管舒张试验得以确诊（或者呼气峰流速（PEF）日间变异率＞20％）。使用吸入激素和支气管扩张剂治疗，咳嗽症状能完全缓解。
（3）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：临床上表现为刺激性干咳或咳少许粘痰，肺通气功能正常，无气道高反应性（AHR）、呼气峰流速（PEF）变异率正常，诱导痰嗜酸粒细胞（Eos）增高（≥⒉5％），糖皮质激素治疗效果良好。本病临床表现缺乏特征性，部分病人表现类似咳嗽变异型哮喘，可发生于任何年龄，但多见于青壮年，体格检查无异常发现。EB是一种独立的疾病，还是哮喘的早期阶段，这些问题还有待进一步明确。EB作为慢性咳嗽的重要病因，这已为国内外研究所证实，研究甚至发现EB是慢性咳嗽的首位病因。
（4）胃食管返流病（GERC）：胃食道返流可引起长期咳嗽是许多人不容易想到的。据文献资料记载，由胃食管返流病引起慢性咳嗽占20％左右。这是由于进入食管的返流物刺激食管下段，引起神经返应异常，造成呼吸道痉挛产生咳嗽。食道pH值监测是目前诊断胃食管反流性咳嗽（GERC）最特异和最敏感的方法。一旦确立诊断，医生就会使用相应药物或抗返流手术治疗，可使咳嗽明显缓解。但食道pH值监测基层医院都没开展，如具有以下指针的可以进行诊断性治疗，如果有效，诊断即可成立。①有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；②常伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；③除外CVA、EB、过敏性鼻炎、鼻]炎等疾病，或按这些疾病治疗无效。
（5）慢性支气管炎（ChB）：慢性支气管炎咳嗽的特点是：咳嗽伴大量的痰液咳出，早晨为主，伴有急性感染时痰量增多且呈脓性，颜色变黄。慢性支气管炎常有两年以上的病史，每年咳嗽持续三个月以上。其治疗，首先要戒烟，加强锻炼，增强体质，减少呼吸道感染的发作次数。
（6）药物影响：许多药物可以引起咳嗽，例如常用的治疗高血压的药物，即血管紧张素转化酶抑制剂，如开博通、悦宁定、洛丁新等；胺碘酮、利尿剂等也可引起咳嗽。只要立即停药，咳嗽即可缓解。故提醒患者，使用药物前应仔细阅读说明书，做到心中有数。
二、咳嗽的中医证治
中医在二千多年以前对咳嗽就有了比较深刻的认识，在《黄帝内经》里有一篇专门讨论咳嗽的论文叫《咳论》。这篇论文对咳嗽的病因病机、临床症状与治疗等方面进行了比较全面的论述。这些认识在历代医家的临床实践中得到了不断地充实，并积累了丰富的临床经验。以下就中医关于咳嗽的病因与证治体会简单介绍如下。
（一）病因
中医认为咳嗽病症的病位在肺，由于肺失宣降，肺气上逆所致。导致肺气宣降功能失常的原因可以概括为内外两个方面。
1、外因：泛指人体外在环境能够引起人体发病的各种因素，但大多情况下是指季节气候因素，中医将其概括为风、寒、暑、湿、燥、火六种致病因素，简称为“六淫”，它们是外感咳嗽的主要病因。故《河间六书？咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”
在临床上如何判断外感咳嗽的病因？可以从以下几方面综合考虑。
（1）“审症求因”：以病证的临床表现为依据，通过综合分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据。值得注意的是，审症求因，其原理是反证法，是由果推因。疾病的症状是致病因素与个人体质共同作用的结果。我们审症的“症”中，不仅包括了致病因素，还包括的体质因素。同一致病环境，由于个体的体质不同，所发生的病症也就不同，中医称这一现象为“从化”。即致病因素进入人体后，随着不同的体质发生了转化。如阳虚质的人感受风寒则为风寒证，阴虚质的人感受风寒则可出现风热证。
（2）“循时求因”：根据发病所在的季节气候来探求病因。我们在临床会发现，有相当一部分咳嗽病人，除了咳嗽这一症状外，没用其他的症状体征。这时“审症求因”发挥不了作用，我们可以根据当时的气候特点来考虑病因。运用“循时求因”的方法要注意二点：（1）除咳嗽之外，无证可辨；（2）咳嗽的病程短，或在慢性咳嗽的加重期。
（3）“人造环境”不容忽视：由于大棚的出现，就有了反季节的蔬菜；由于空调的应用，也出了反季节的病。冬天过度的取暖，吃火锅，可见风热咳嗽；夏天过度贪凉，食冷物，会发生风寒咳嗽。
（4）“六气皆令人咳，风寒为主”：是明代医家张景岳观点，认为咳嗽以风夹寒者居多。现代名医唐步祺也有同样的体会，“六淫咳嗽，虽与时令密切相关，如冬多寒，春多风，夏多热、暑、湿，秋多燥，而亦不可尽拘，尤以伤寒咳嗽，最为普遍，四时均有，固不拘于冬令，仍宜按证求因，审因论治，始为适当。”这里我们应当把握两点，一是诊断外感咳嗽时，先要想到是否为风寒所致；二是治疗外感咳嗽时，不要过早使用寒凉药，恐其闭塞肺气，导致咳嗽迁延难愈。
（5）“六淫留恋，亦致久咳不止”：大多书籍把病程的长短作为外感咳嗽与内伤咳嗽的辩证要点。其实，六淫外感，失治误治，邪客肺卫，留恋不去，同样可致久咳不止。这时辨因的关键还是要“审症”。我最近就治疗了这样一病例，反复咳嗽二月余，痰少而粘，久治不愈，伴时汗出恶风，夜间尤甚。诊得脉象为浮大而软。辩证分析为风客肺卫，留恋日久，肺表营卫不和。开始用《伤寒论》的桂枝加厚朴杏子汤，服药一周，症状略有减轻。检讨原因，辩证不错，方药欠当。桂枝汤重在调和营卫，祛风力弱。既然证为风客肺卫，则应以祛风为主，改用唐步祺的加减荆访败毒散（荆芥、防风、杏仁、牛蒡子、桔梗、甘草、半夏、茯苓、木通、竹茹）出入。服两剂，咳嗽汗出明显减轻，再服三剂而痊愈。
2、内因：泛指人体内在的致病因素。导致咳嗽的内因大致有脏腑功能失调，病理产物影响，气血阴阳不足三个方面。
（1）脏腑功能失调：咳嗽不仅是肺的功能失调，其他脏腑功能失调同样可以导致咳嗽。我国医家在二千多年以前认识到了这一点，《素问？咳论》记载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”如现在讲的胃食道返流病的咳嗽，就是胃气上逆所致；心因性咳嗽，就与中医的肝郁有关。
（2）病理产物影响：脏腑功能失调，如果导致体内物质代谢障碍，气血津液运行受阻，就会形成病理产物，成为新的病因，导致发病。导致咳嗽的病理产物主要是痰饮。痰饮主要是由于体内水湿代谢障碍所致，其中稠厚的称痰，清稀的为饮。痰饮为病广泛，类型众多，本文仅谈痰湿咳嗽与寒饮咳嗽两个类型。
（3）气血阴阳不足：脏腑的正常活动，离不开阳气的温煦与阴血的滋润。当体内气血阴阳不足到一定的程度时，就会导致脏腑功能失调。如影响到肺气的宣降，肺气上逆，则咳嗽。需要注意的是，正气的不足，常常会导致某种邪气的易感，表现为虚中夹实的情况。如阳虚易遭寒邪、卫气虚易受风邪等等。
以上对咳嗽的病因进行简要的介绍，旨在为咳嗽的证治提供思路。下面就常见咳嗽类型的证治做一介绍。
（二）证治
中医关于咳嗽的证治有十分丰富的内容，唐步祺用了十六万多字写了一部咳嗽专著－《咳嗽之辨证论治》，所以，这里我谈的仅仅是咳嗽证治的一点点皮毛，当然也是临床比较常用的。
介绍几个常见类型的咳嗽。
1、伤寒咳嗽
证候：咳嗽声重、痰稀白、鼻塞清涕、无汗、口中和，常伴风寒表证，舌淡红、苔薄白润，脉多浮紧。四季均可发病，但多见于冬季。
治法：辛温散寒，宣肺止咳。
方剂：苏陈九宝汤。
药物；麻黄、桂枝、杏仁、甘草、紫苏、陈皮、桑白皮、大腹皮、薄荷。
2、伤风咳嗽
证候：咳嗽咽痒、或咽喉不利、喷嚏流涕、舌质稍红、脉浮软。四季可见，以春季为多。
治法：疏风宣肺，化痰止咳。
方剂：荆防败毒散加减。
药物：荆芥、防风、桔梗、甘草、牛蒡子、杏仁、半夏、茯苓、木通、竹茹。
3、风热咳嗽
证候：咳嗽不爽、痰稠或黄、咯吐不畅、兼风热表证，咽红赤、舌尖边红赤苔薄黄、脉可浮数。多见于春夏季，其他季节也可见到。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
方剂：桑菊饮加减。
药物：桑叶、菊花、桔梗、生甘草、连翘、杏仁、薄荷、知母、浙贝。
4、伤暑咳嗽
证候：咳嗽不畅、痰粘不爽、汗多、心烦、纳呆食少、尿黄，大便溏粘、口渴欲饮、舌红苔厚腻。见于夏季。
治法：清热透暑，宣肺化湿。
方剂：雷氏清宣金脏法。
药物：炒牛蒡子、浙贝、枇杷叶（去毛）、马兜铃、瓜蒌壳、桔梗、桑叶、杏仁、滑石、生甘草。
5、湿热咳嗽
证候：咳嗽不畅、头重体痛、胸膈痞满、口淡或腻、面黄不渴、小便不利，舌谈红、苔白腻，脉弦细而濡。多见于长夏。
治法：开宣肺气，清热利湿。
方剂：三仁汤。
6、燥热咳嗽
证候：咳嗽少痰、鼻燥咽干、口干不多饮水、唇干舌红少津、大便干结。多见于秋季。
治法：清燥润肺止咳。
方剂：桑杏汤。
药物：桑叶、杏仁、尖贝、南沙参、北沙参、炒山栀、梨皮、桔梗、生甘草。
7、痰热咳嗽
证候：多见于风热、伤风、燥热和暑热咳嗽几天以后，以咳嗽、黄痰量多、舌红苔黄腻、脉滑数为主。
治法：清肺化痰止咳。
方剂：清金化痰汤。
药物：桑白皮、前胡、款冬花、黄芩、栀子、鱼腥草、桔梗、浙贝、橘红、麦冬、甘草。
8、寒湿咳嗽
证候：咳嗽声浊、痰白量多、恶寒无汗、恶心呕吐、纳差食少、舌苔白腻、脉滑。
治法：宣肺散寒，燥湿化痰。
方剂：杏苏散。
药物：杏仁、苏叶、法半夏、陈皮、白前、枳壳、桔梗、生姜、炙甘草、茯苓、大枣。
9、风痰哮咳
证候：发作性阵咳，以晚上为多，咳吐白色泡沫痰，舌谈红、苔滑润，脉弦滑。
治法：驱风化痰，解痉止咳。
药物：射干、麻黄、紫苑、款冬花、生姜、细辛、法半夏、五味子、大枣。
10、卫虚风袭咳嗽
证候：咳嗽反复发作、汗多恶风、喷嚏清涕、面白舌谈、脉虚。
治法：益卫祛风，宣肺止咳。
药物：桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、厚朴、杏仁、黄芪、白术、防风。
11、阴虚咳嗽
证候：咳嗽少痰、口干咽燥、舌红少苔、脉细数。
治法：养阴润肺止咳。
药物：沙参、麦冬、花粉、玉竹、扁豆、甘草、桑叶、贝母、杏仁。
12、妊娠咳嗽
证候：妇女孕后咳嗽，舌红苔少，脉细滑。
治法：养阴宁冲，润肺止咳。
方剂：百合固金汤。
药物：百合、生地、麦冬、玄参、贝母、桔梗、杏仁、白芍、甘草。
以上简单介绍了一些临床常见的咳嗽类型。对于咳嗽的治疗，除了药物之外，还要注意饮食清淡，禁忌辛辣、煎炒、寒凉等食物；避免着凉受寒等。
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