早期或无法切除的肝脏恶性肿瘤行原位肝移植术是延长患者生命甚至治愈肿瘤的最佳治疗方法。但术后的肿瘤复发和长期生存率较低仍是难以解决的问题。为了规范肝脏恶性肿瘤患者移植术后的复查方法和总结针对复发肿瘤的有效治疗措施，进一步改善患者的预后，现对我中心的肝移植资料作一总结。

　　资料和方法

　　1、一般资料

　　2000年5月至2007年12月北京大学人民医院肝胆外科共完成肝移植手术510例次，其中原发病为恶性肿瘤的219例，包括男性212例，女性7例，年龄最小者16岁，最大者67岁，平均年龄为47岁。原发病中原发性肝癌213例，肝门部胆管癌4例，肝组织细胞肉瘤1例，恶性胰岛细胞瘤术后肝转移1例。

　　2、手术情况

　　术前行全身核素骨扫描、胸腹CT或胸部X线平片检查排除肝外转移。手术方式为经典式的136例，背驮式83例。术中均常规缓慢静脉输注5－Fu 1g，存在门静脉癌栓者在无肝期输注表柔比星（法码新）20mg。

　　3、术后管理和随访

　　术后常规给予钙调蛋白抑制剂（CNI）、吗替麦考酚酯和激素三联免疫抑制治疗，最迟在1个月内停用激素。全部患者得到随访，术后定期行血常规、肝肾功能、血药浓度、乙肝抗体滴度检查，每月行AFP检查，术后24个月内每两个月行肺CT和腹部CT增强扫描检查，必要时行头颅CT、全身核素骨扫描、特定部位的X线片和MRI检查。

　　结       果

　　全部病例获得随访。除围手术期死亡18例外，其余201例随访时间为6～104个月，随访至2009年4月共有85例肿瘤复发，复发率42.2％。其中符合米兰标准的89例中有7例复发，复发率7.8％；超出米兰标准的112例中有78例复发，复发率69.6％。复发病例的临床特点和治疗效果如下：

　　1、复发时间和部位

　　发现复发的时间为术后3个月至20个月之间，各时段复发情况见图1。首先出现复发的部位一般局限在单一器官，分别是：肺内转移44例，占51.8％；腹腔种植及腹腔淋巴结转移18例，占21.2％；肝内复发10例，占11.8％；骨转移8例，占9.4％；脑转移1例，占1.2％；4例患者同时发现两个器官转移，占4.7％。本组病例移植前AFP升高的有63例，复发时AFP也升高者42例，占66.7％。病情进展者肿瘤呈现全身播散趋势，主要转移部位为肺、肝脏、骨骼和颅内，少见转移部位还有面颊部软组织2例，扁桃体1例，直肠壁粘膜下组织1例，切口种植1例。

　　2、治疗方法

　　所有复发病例均立即减少免疫抑制剂（主要是CNI）的用量，将CNI血药浓度维持于尽可能低的水平，少数病例甚至停用CNI。同时密切监测肝功能指标，出现疑似急性排斥表现时可适量加药以提高血药浓度。复发肿瘤的治疗以局部治疗为主，分别施行肺转移瘤切除术6例次，γ刀治疗74例次；腹腔肿物切除术12例次，腹膜后淋巴结γ刀治疗6例次；肝转移癌切除术6例次，消融治疗5例次，γ刀治疗15例次，TACE 33例次，二次肝移植3例次；骨转移瘤切除术15例，γ刀治疗16例次，病理骨折内固定术3例；脑转移瘤γ刀治疗3例次。同时可辅以全身化疗，选用药物包括5－FU、顺铂、表柔比星、丝裂霉素、吉西它滨、卡培他滨等，原则上以不影响局部治疗为前提。

　　3、治疗效果和预后

　　本组肿瘤复发患者的生存时间为6～104个月，中位生存时间为20个月。经积极治疗后无瘤生存者3例，一例术后9、19、29个月时多次出现腹、盆腔种植转移，行转移癌切除术2次、全盆腔脏器切除横结肠及输尿管造瘘术1次，至今已无瘤生存74个月。一例术后14个月出现肝脏复发，行二次肝移植术，至今已无瘤生存54个月。一例术后3、12个月出现肺多发转移，行肺段切除术1次、γ刀治疗2次，至今已无瘤生存34个月。带瘤生存者8例，分别已存活4～36个月，平均为17.1个月。已死亡74例，存活时间为6～62个月，平均15.1个月。复发后存活时间为3～46个月，平均7.1个月。

　　讨      论

　　自2000年5月以来我中心已经建立了成熟的移植团队，可以开展多种肝移植手术，手术效果日益提高，围手术期和1年存活率分别达到91.2％、84.9％，接近国际先进水平[1，2]。我国肝癌高发的国情使得众多超出米兰标准的晚期肝癌患者失去常规手术机会，只有肝移植才能延长生命，但术后肝癌复发仍是患者远期死亡的最主要原因。因此早期发现肿瘤复发以及针对复发肿瘤的积极治疗成为改善患者远期预后的关键。

　　本组病例中复发的时间在术后3～20个月，尤其集中在6～14个月这一范围，所以应作为术后复查最严格的时段。6月之内复发者往往是非常晚期的肿瘤，可能术前即有未被发现的肝外微小转移灶而导致术后迅速复发。这些患者预后较差，因此术前的详细筛查非常重要，尤其是针对肺微小转移灶的胸部CT和针对骨转移的全身核素骨扫描需作为常规检查，也可以行全身PET- CT检查。术后18个月之后的复发机会明显减少，本组未发现20个月之后的复发病例，可以认为术后20个月是复查的阶段性标志。但国外报道也有移植后2年出现肿瘤复发的病例[3,4]。复发最主要的部位是肺和腹腔，所以肺CT和腹部增强CT扫描是最佳选择，后者应着重观察有无种植转移、肝门淋巴结和腹腔干周围淋巴结的变化以及移植肝脏有无新发占位，在同一中心复查并对比既往的影像结果对于及时发现细微异常很有帮助。复查间隔以2个月为宜。普通胸部X线平片和腹部超声无法达到早期发现的效果。骨转移主要发生在长骨（四肢骨）、扁骨（肋骨、肩胛骨、颅骨等）和椎骨。条件允许的话应在术后6和12个月、或出现骨痛症状时做全身核素骨扫描，发现问题再行局部的MRI扫描，避免延误骨转移的诊断而造成病理性骨折甚至截瘫的发生。术前AFP升高的病例必须每月检查AFP水平，但结果正常并不能除外转移，因为原发肿瘤可能是混合细胞性肝癌，引起复发的癌细胞株可以不产生AFP。器官移植术后患者免疫系统的监视作用和抗肿瘤的细胞免疫同样受到抑制，所以肿瘤扩散的速度和范围都较显著，甚至可以发生非常少见部位的转移。所以原发病为恶性肿瘤的肝移植患者，术后的抗排斥治疗需维持在低水平，可能对减缓肿瘤的转移有些帮助。

　　根据Mazzaferro和Roayaie的研究，对于肝移植术后肝癌复发的患者，只有1％的治愈率[5-9]。本中心的经验是减少移植术后转移的措施中首先是要注意移植术中的无瘤操作，比如先处理第一肝门，结扎肝动脉和肿瘤侧的门静脉分支，阻断肿瘤的血供。尽量行经典式肝移植，因为此术式不需游离第三肝门，可以避免反复挤压和搬动肝脏，从而减少手术操作可能引起的术中肿瘤扩散。另外争取做到早期发现并积极治疗转移灶，往往可以取得理想的效果，本组复发肿瘤的治愈率为3.5％（3/84），而中位生存时间达20个月。复发肿瘤的治疗方法以局部治疗为主，如以γ刀为代表的精确放疗副作用较小，痛苦少，定位准确，可以很好的消灭早期较小的肺转移灶，本组γ刀治疗控制效果最好的两例患者中一例治愈、一例带瘤生存长达46个月。及时发现的局限性腹腔种植转移灶依然是剖腹探查、手术切除的适应症，我们的经验证明这是最有可能彻底清除转移灶的方法，必要时可以行侵犯脏器的联合切除。本组一例单纯肝内复发的患者行再次肝移植后治愈，但因病例数较少，尚需进一步总结经验。肝门区和腹膜后淋巴结转移的治疗方法极其有限且效果不佳，可以试行精确放疗，预防的关键是移植术中分离肝总动脉的同时将可疑的腹腔干周围淋巴结进行清扫。骨转移发生率低却是最影响患者生活质量的复发情况，往往直到出现疼痛甚至病理性骨折时才被发现，虽然预后很差但仍需积极手术，以避免骨折或截瘫的发生，最大程度减少患者的痛苦。一般来讲，肿瘤复发时间较晚的患者局部治疗效果较好。

　　总之，肝脏恶性肿瘤患者的肝移植围手术期管理和术后随访是一个系统工程。对这类患者进行有针对性的规范检查、及时发现并积极治疗复发肿瘤可以明显延长患者的生存时间，提高生活质量。