定义：腹泻（Diarrhea）是指病人每天的不成形大便次数达到3次以上、或是每天的不成形的大便量多于200g。感染性腹泻（Infectious diarrhea）是指由致病微生物感染所导致的腹泻，可伴有恶心、呕吐、里急后重、痉挛性腹痛，全身性的临床症状、或有营养不良。急性腹泻（Acute diarrhea）的持续时间在14天以内。持续时间多于14天的为持续性腹泻（Persistent diarrhea）。持续时间在多于30天的腹泻，通常称为慢性腹泻（Chronic diarrhea）。
　　临床问题：据中国药学会报道，我国每年出现腹泻症状者超过8亿人次，其抗菌素平均使用率达84％，而七成腹泻不必使用抗菌素。美国每年约有2.11-3.75亿人次出现急性腹泻，平均每人每年约发生1.4次急性腹泻，造成每年超过90万人住院治疗，6000人死亡。腹泻是一个全球性的问题，全球每年因腹泻而导致的死亡超过200万人。本文侧重于急性感染性腹泻的病情评估及治疗。
　　急性腹泻的临床评估：主动咳嗽排痰是肺部感染的一项重要治疗措施，是机体自身对抗疾病的“自然治疗”。机体尽可能的将胃肠内的“毒物”吐出，将肠道内的“毒物”经腹泻的方式快速排出体外亦是非常重要的保护性措施，不恰当的给予止泻药治疗只会增加肠内毒素的吸收。虽然腹泻可导致机体处于脱水，但对腹泻的治疗不应首先去试图阻止再次腹泻，而是侧重于腹泻的严重程度，液体的补充，以及依据病人的病史及临床症状确定可能的病因，为腹泻的合理治疗提供依据。
　　腹泻的严重程度我们的临床医生对如何评估腹泻的病情程度缺乏清晰的临床概念，更多的是“教科书”式、或实验室的模糊概念，在面对具体的病人时并没有临床的可操性，导致病人为各项实验室的检查、大量的抗菌素在买单。一项不必要的大便细菌培养就可耗费数百元人民币，加之抗菌素的费用支出，总体费用近千元。因为绝大多数的腹泻为自限性、或由病毒感染所导致，并且几乎一半左右的腹泻持续时间不到一天，因此，细菌病原学的检查在腹泻的第一个24小时是没有必要的，除非病人有明显的发热、或是脓、血便。
　　世界卫生组织（WHO）依据孟加拉湾地区的乡村医生培训经验，总结出一套非常简便“床旁”的临床方法用于快速判断腹泻的严重程度。具体方法如下：
　　轻度腹泻：不成形大便不多于每天3次，相关临床症状轻微。
　　中度腹泻：不成形大便达到每天4次，少于6次，可伴有全身症状。
　　重度腹泻：不成形大便多于每天6次，和/或体温3 38.5°C、里急后重、血便、或便中检出脓细胞。
　　这一判断腹泻严重程度的方法几乎不会占用病人及医生的太多时间，非常直观、诊断所需的医疗费用低廉，对严重的腹泻病人又不容易出现漏诊。
　　老年性腹泻（年龄3 60岁），尤其是合并有糖尿病的老年病人，病情评估尤为谨慎。美国国家健康统计中心分析了1979~1987年这9年内死于腹泻的28,538病人，而这其中85％的死亡病例是老年人（年龄3 60岁）。老年病人，尤其是老年女性病人的机体含水量不足40％，对脱水的耐受能力显著地减退，加之老年人的口渴感减弱，主动喝水补液不足，易于造成严重的脱水。合并有糖尿病的老年病人在脱水的打击下容易并发急剧的糖代谢紊乱，严重的细胞内脱水，非酮性高渗状态，并诱发一连串的潜在心脑血管疾病而危及生命。老年性腹泻的全身临床症状可以很轻微，没有明显的发热、腹痛。老年病人脱水状态下大量的细胞内液被抽吸到血管内，以代偿血容量的不足，维持血压在一个“相对正常”的范围，造成“腹泻不重”的临床假象。老人常独居在家，缺乏照顾，一旦病情加重又缺乏自救的基本能力，非常危险，因此，对老年性腹泻应给予足够的重视。
　　脱水是老年性中风的常见危险因素，一位非常有经验的临床医生在面对轻度腹泻的老年病人时，还会多留意牙齿缺失的情况，因为牙齿缺失的越多，脑血管意外中风的危险性就越大。
　　在所有腹泻死亡的病例中，年龄￡ 5岁的占到了11％。婴幼儿可因腹泻导致快速的脱水而危及生命，当腹泻患儿出现下述症状时应给予足够的关注：
　　黑色水样便、或粘液脓、血便。
　　发热，体温3 38.3°腹泻在24小时后仍没有缓解脱水从医学的角度而论，“女人是水做的”绝对只是表述男性呵护女性之意。女性在生育年龄阶段，其体内的含水量也只有40-50％，低于成年男性60％的体内含水量。体内骨骼肌的含水量最多，而脂肪组织的含水量最少。肥胖的女性对腹泻脱水的耐受能力显著地减退。避孕药会增加血液的粘稠度，对服用口服避孕药的年青女性，尤其是性生活活跃者，腹泻脱水还有并发肺动脉栓塞的危险。
　　无发热的严重血性腹泻应高度怀疑产志贺氏毒素的大肠杆菌（Shiga toxin-producing E. coli）感染，包括大肠杆菌O157:H7的感染，美国于1981年首先报道该病，包括中国在内的全球范围均有发现。大肠杆菌O157:H7感染在美国占腹泻病因的1~3％，但在血性腹泻中高达36％。儿童感染后溶血尿毒综合症的危险率达8~10％，而其中约10％的溶血尿毒综合症病人死亡或有永久性的肾脏功能衰竭，50％的溶血尿毒综合症病人有不同程度的肾脏功能损害。不用抗菌素或止泻药治疗，因可能促使毒素的释放及肠内的吸收，增加发生溶血尿毒综合症的危险。大肠杆菌O157:H7感染所导致的腹泻属于非常严重的腹泻，并对公共卫生安全造成巨大的危害。
　　免疫功能低下的腹泻病人，如HIV感染病人，腹泻常常持续7天以上，并对公共卫生安全构成危害。HIV感染病人，以及妊娠期的严重腹泻，空肠弯曲杆菌感染的危险性显著增加。临床约15％的空肠弯曲杆菌感染性腹泻可并发格林-巴利综合症（Guililan-barré syndrome）。
　　肠道致病微生物对急性感染性腹泻的经验性治疗，我们几乎无一例外地会给予抗菌素治疗，而几乎不会考虑大便的病原学检查，这其中的原因是多方面的。
　　年美国246个临床实验室对233,212份大便进行沙门氏菌及志贺氏菌的培养，分离出沙门氏菌2069份，志贺氏菌1272份，沙门氏菌的阳性检出率为0.9％，志贺氏菌为0.6％。每份阳性报告的平均费用约为US$952~1200。腹泻液的细菌学培养所需费用高，检出率又极低，常需数天后才能获得阳性报告。绝大多数的腹泻为自限性、或由病毒感染所导致，并且几乎一半左右的腹泻持续时间不到一天。因此，就单个病人的临床治疗而言，价值较少。但是腹泻的病原学资料对公共卫生有着重要的意义。
　　肠炎沙门氏菌所导致的急性感染性腹泻，支持治疗是主要的治疗方法，不需要使用抗菌素，因此，诊断性大便培养对临床病人的治疗价值很小。1994年美国暴发肠炎沙门氏菌感染的急性腹泻，明尼苏达州的临床实验室报告并提交了多份阳性结果给州公共卫生实验室，并迅速检出正在全国范围内流行暴发的肠炎沙门氏菌感染是源于污染的冰激凌。该次公共卫生事件最终导致全美国42个州220,000人感染，在全部拆除市场污染的冰激凌后腹泻的暴发流行得到了全面的控制。对公共卫生调查者而言，临床每一份大便的阳性结果对检测及控制腹泻的暴发流行都有着重要的意义。
　　选择性的大便检查选择性的大便检查有利于提升大便检查的价值。因为绝大多数的腹泻为自限性、或由病毒感染所导致，并且几乎一半左右的腹泻持续时间不到一天，因此，细菌病原学的检查在腹泻的第一个24小时是没有必要的，除非病人有明显的发热、或是脓、血便。
　　急性的血性腹泻，尤其是不伴有发热的病人，或急性溶血性综合症，应进行大便志贺氏菌的毒素检查，有条件的实验室还应进行大肠杆菌O157：H7的培养。近期外出旅游出现血性腹泻的病人，应常规进行溶组织阿米巴原虫的检查。近期食用海鲜类食物的腹泻病人，应警惕霍乱弧菌的感染。持续腹痛、发热、肠系膜淋巴结炎、结节性红斑、或伴随有其它免疫学异常的腹泻病人，应考虑耶尔森氏小肠炎细菌、或假结核性耶尔森氏菌的感染。对腹泻病程达到7天的病人，尤其是CD4+淋巴细胞￡ 50/mm3的HIV感染病人，隐孢子虫属、微孢子虫、环孢子虫、氏贝孢球虫、贾第鞭毛虫、鸟胞类分枝杆菌及巨细胞病毒是可能的感染病原。
　　腹泻的临床症状也有利于我们对肠道致病微生物的大概判断。沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌感染的急性腹泻，临床症状较为典型，常有发热、腹痛、大便检出脓细胞。无发热的血水样腹泻应警惕产志贺氏毒素的大肠杆菌感染，如大肠杆菌O157：H7感染。隐孢子虫属、环孢子虫、以及诺瓦克样病毒感染的腹泻几乎不会出现脓、血便，发热、腹痛也比较轻微。贾第鞭毛虫感染所导致的腹泻几乎不会出现腹痛。难辩性梭状芽胞杆菌感染性腹泻几乎不会出现恶心呕吐的临床症状。90％以上的环孢子虫感染所导致的腹泻病人有很严重的疲劳症状。儿童的诺瓦克样病毒感染性腹泻，呕吐症状明显重于成人。
　　如果腹泻与摄入特别的食物有关，从进食到腹泻发作的潜伏时间对临床鉴别诊断有价值。金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌感染性腹泻的潜伏期￡ 6小时。产气荚膜梭状芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌感染性腹泻的潜伏期6~24小时。诺瓦克样病毒、肠毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌、耶尔森氏菌、产志贺氏毒素的大肠杆菌、贾第鞭毛虫、隐孢子虫属、环孢子虫感染性腹泻的潜伏期16~72小时。
　　住院3天的腹泻，以及住院3天后出现腹泻的病人，大便培养不应作为常规的检查。腹泻病人住院3天后大便细菌培养检查，如弯曲杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌的检出率极低。住院3天后出现的炎性腹泻（医院内获得性腹泻）、尤其是使用了抗菌素的病人，应考虑难辩性梭状芽胞杆菌感染性腹泻。但是住院时间3 3天的病人大便中难辩性梭状芽胞杆菌的检出率在15~20％，因此，单纯的大便细菌培养没有临床价值，而应行大便的难辩性梭状芽胞杆菌毒素A/B的检查。
　　治疗方法补液及营养支持急性感染性腹泻，尤其是老年人、以及婴幼儿，脱水是最为常见的危险因素。最基础而又重要的治疗是补充液体，而不是静脉输注、或口服抗菌素、以及服用止泻药物。上世纪80年代初，云南省楚雄州大姚县的一个乡村出现不明原因的腹泻疫情，当地老百姓用食盐加米汤给腹泻病人大量的口服补液，外加3个乡村医生，在数天内就成功救治了近两百例严重腹泻的病人，无一例病人死亡。在那个年代并没有高档的抗菌素、以及更多的医疗援助，但是，他们依靠日常生活积累的经验，用最简单、费用低廉、而又科学的治疗方法抗拒了瘟疫。
　　尽可能的口服含有葡萄糖及电解质的液体，正如世界卫生组织（WHO）推荐的口服补液方案，是首要的治疗方法。WHO推荐的口服补液盐：（氯化钠3.5 g + 碳酸氢钠2.5 g + 氯化钾1.5 g + 葡萄糖20 g）加入1升的饮用水，电解质的浓度基本达到Na 90 mM, K 20 mM, Cl 80 mM,HCO3 30 mM, 葡萄糖111 mM。自制的方法是每升饮用水中加入1平茶匙食盐（约4~5 g），8满茶匙食糖（约40 g），加桔汁或2个香蕉补钾，在乡村若没有食糖，可用50~60 g土豆泥、或是稠米汤替代。
　　不能耐受口服补液、或是拒绝口服补液的病人，以及严重脱水的病人，给予静脉补液治疗。腹泻病人感觉有坐立位的轻度头痛、以及尿量减少（婴幼儿3小时尿纸巾仍是干燥的）则提示严重脱水；若病人出现坐立位时血压降低、甚至不能触及桡动脉的搏动，提示脱水已是非常的严重，静脉快速补液刻不容缓。静脉补液成分：每升中含氯化钠4 g + 氯化钾 1 g + 乳酸钠 5.4 g + 葡萄糖8 g；也可用粗略的静脉补液处方：3升乳酸林格氏液 + 0.5升的5％葡萄糖液。液体的补充遵循“量出为入”的原则，轻度脱水按体重的5％补液，中度按体重的7％补液；成人一次明显的水样便可补液250~500 ml，补液速度先快后慢，在首先补液的8~12小时内尽可能的补充已丢失的液体，随后按一次明显的水样便给予250~500 ml的液体补充维持。
　　医学研究表明对婴幼儿腹泻仍给予饮食喂养有利于病情的控制。腹泻的饮食治疗总体要求是避免奶类食物，以及粗纤维食物，增加淀粉类食物及含钾丰富的食物，如桔汁、香蕉。“BRAT”饮食是目前推荐的腹泻饮食谱：香蕉+米饭+桔汁+面包（Bananas + Rice + Applesauce + Toast, BRAT diet）。
　　止泻药物将肠道内的“毒物”经腹泻的方式快速排出体外是机体重要的保护性措施，感染性腹泻应避免使用止泻药物。临床研究证实止泻药物可显著延长志贺氏杆菌感染性腹泻的发热时间。对难辩性梭状芽胞杆菌感染性腹泻，给予鸦片类止泻药物可导致中毒性巨结肠这一危及生命的并发症。儿童因感染产志贺氏毒素的大肠杆菌出现血水样腹泻、溶血性尿毒症，禁忌止泻药物。
　　对旅游者腹泻，次水杨酸铋（Bismuth subsalicylate）与抗菌素联合治疗可缩短腹泻和其他症状的时间，次水杨酸铋对诺瓦克样病毒感染性腹泻也有类似效益。
　　经验性的抗菌素治疗并非所有腹泻的病人都能从抗菌素治疗中受益，不恰当的抗菌素治疗会增加细菌的耐药性，粪便排菌时间的延长，增加腹泻复发的危险，甚至加重病情。因此，对所有腹泻的病人选择抗菌素治疗都应非常谨慎，权衡利弊。炎性腹泻的病人，如表现有发热、里急后重、便中检出白细胞，流行病学的资料排除了产志贺氏毒素的大肠杆菌，以及喹诺酮类耐药的弯曲杆菌的感染，给予氟喹诺酮类抗菌素（儿童，给予复方新诺明TMP/SMX），是合理的经验性抗菌素治疗。喹诺酮类耐药的弯曲杆菌感染性腹泻，以及免疫低下的病人（如HIV感染者），应选用阿奇霉素。难辩性梭状芽胞杆菌感染性腹泻，口服甲硝唑及万古霉素治疗的有效率高达90％，临床症状在治疗的3天后就有明显的进步，但复发率较高。寄生虫感染性腹泻，腹泻常常持续7~10天以上，最常见的致病微生物是贾第鞭毛虫、隐孢子虫属，甲硝唑对贾第鞭毛虫感染的治疗效果是非常可靠的。
　　大肠杆菌O157：H7感染性腹泻，抗菌素治疗有促使毒素释放，肠道毒素吸收增多，增加溶血性尿毒综合症的危险。非伤寒的沙门氏菌感染性腹泻，抗菌素治疗可导致粪便排菌时间的延长，增加腹泻复发的危险；但对年龄<1岁、或>50岁、免疫低下、或有血管移植物、或人工关节的病人，仍可考虑给予抗菌素治疗。
　　结论“无并发症的霍乱可自愈，3~6日内即可康复。在未经治疗的严重病人，死亡率超过50％，但若能及时和适当补充水分和电解质，则其死亡率可减至1％以下。”
　　这一成功的医疗经验足可以提醒我们，急性感染性腹泻的治疗，应尽可能的避免“过度”的、高医疗费用、甚至是有害的“现行治疗方法”。