胰腺导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)于1982年由日本内镜专家Ohhashi首次报道，并描述为“主胰管不同程度的扩张，大乳头的肿大和过量分泌的黏液”[1]。其命名一度较混乱，如从临床和影像学角度命名的胰腺黏液性肿瘤、导管内黏液分泌增多性肿瘤、导管扩张性黏液性囊性肿瘤，以及从病理学角度命名的黏液性绒毛状腺瘤病、导管内乳头状肿瘤等[2]，1997年WHO将具有胃肠上皮分化倾向、由产生黏液的上皮乳头状增殖形成的肿瘤定义为IPMN[3]。

　　IPMN的特点是胰腺导管上皮的乳头状增生伴随不同程度的黏液分泌和胰管扩张。据报道IPMN占胰腺肿瘤的5％，有学者认为是最常见的胰腺囊性肿瘤[4]。与经典的胰腺癌相比，IPMN具有低度恶性、生长缓慢、少有侵犯周围组织、淋巴结转移率和再发率低的特点。

　　1、临床表现

　　IPMN患者的年龄从30到94岁，平均65.5岁，60~70岁年龄段多见，男女比例为2.2:1。大部分病人有长时间反复发作的急性胰腺炎或慢性胰腺炎症状，包括腹痛、乏力、发热、体重减轻，部分病人伴有恶心以及出现黄疸。慢性阻塞可引起外分泌和内分泌的不足，导致脂肪泻和糖尿病。部分病人有家族肿瘤史或饮酒史。18％~22％的IPMN病人偶然被发现，无任何症状。实验室检查对肿瘤的诊断没有明显的帮助，20％和15％的病人可分别出现CA19C9和CEA升高，但在良性和恶性病例中无差别[2]。Ueda等[5]报道组织粘蛋白MUC1的过度表达是IPMN侵袭性最可靠的标志。

　　2、分型

　　Furukawa等[6]依据IPMN影像上主胰管和分支胰管扩张的特点分为：1型，主胰管的弥漫扩张;2型，主胰管的节段扩张;3型，分支胰管的囊状扩张;4型，分支胰管的不规则型扩张。Ridolfini等[7]根据胰管受累部位不同将IPMN分为主胰管型、分支型和混合型。主胰管型是指肿瘤位于主胰管内，分支型是指肿瘤位于分支胰管内常伴有主胰管的中度扩张，混合型是指主胰管和分支胰管同时被累及。日本胰腺癌协会按照肿瘤组织占优势的部位将IPMN分为主胰管型、分支型、混合型。随着病情的进展，主胰管型和分支型可以相互转化，最终发展为混合型。

　　3、病理学特征

　　55％~60％的IPMN肿瘤位于胰头和钩突部，体尾部仅占11％~25％，33％的病变是弥漫或多灶的形式[8]。主胰管的扩张可以有各种形式，节段或弥漫性扩张，重度扩张常伴随胰腺实质的萎缩。扩张的分支导管看起来像囊性肿瘤，直径3~5cm，最大可达10cm，在扩张的导管中可以看到大量的黏液和突出的结节。组织学上，根据上皮构造和细胞异型程度，可将IPMN分为4种亚型：1.单纯腺瘤;2.不典型增生;3.原位癌;4.浸润癌。Chadwick等[9]报道各亚型之间存在相互交叉的肿瘤增生进展分子途径。

　　4、影像学表现

　　4、1超声内镜(EUS)EUS可以清楚地显示不同程度和范围扩张的主胰管、囊状扩张的分支胰管、囊内结构(如突出的结节)、导管内肿瘤和胰腺萎缩表现出的管壁强回声、肿瘤和主胰管的交通，可以精确地评价主胰管的扩张以及恶性肿瘤的进展。EUS见到下列征象高度提示IPMN恶变：主胰管型，见主胰管扩张直径> 10 mm;分支胰管型，病变直径> 4 cm伴不规则分隔;混合型，出现直径> 10 mm 的壁结节。Maire等[10]运用超声内镜引导下细针穿刺(EUS-FNA)获得41例IPMN的黏液标本并检测其生化指标，通过与手术病检结果比较，发现CEA和CA724的水平在良性和恶性IPMN差异有统计学意义，术前鉴别良恶性质的阴性预测值均达到96％。Michaels等[11]报道超声内镜引导下细针穿刺活检(EUS-FNAB)可以对IPMN导管内黏液、导管内黏膜上皮细胞紧密连接簇、病变组织基质炎性浸润、是否存在坏死等情况进行分析，对IPMN的异性型程度的评估具有意义。

　　胰管镜(POPS)是目前唯一能体外直接观察胰管内病变的方法和鉴别良恶性IPMN最有效的方法。镜下表现为十二指肠乳头口扩张，大量黏液溢出，胰管壁内病变呈红色、颗粒状或乳头结节，据形态的不同分为五型：颗粒型;鱼卵性不伴血管征;鱼卵伴血管征;绒毛型;菜花型。POPS鉴别良恶性IPMN的敏感度、特异性、准确性分别为68％、87％和75％。Itoi等[12]首次将窄带显像技术(NBI)结合POPS诊查3例IPMN，比常规POPS能更敏感地观察黏膜结构和毛细血管的病变，发现了胰尾部常规POPS漏掉的肿瘤病灶。

　　4、2ERCP  插管前可见从扩大的十二指肠乳头溢出黏液是IPMN典型的ERCP表现。造影下可显示主胰管型IPMN的主胰管全程显著扩张伴胰管内不规则充盈缺损或乳头样充盈缺损，前者多为黏液栓的影像，呈不定形且位于管腔内，后者提示乳头状肿瘤，呈边界清晰的附壁结节。分支胰管型IPMN表现为对比剂充盈呈囊状扩张的分支胰管，并衬托出囊内条索状分隔和囊壁上乳头状突起，但仅见于55％的IPMN病人。另外可利用ERCP，在超声引导下抽取囊和导管内液体进行诊断。ERCP诊断IPMN的缺点在于需逆行注入对比剂，但一方面IPMN分泌的稠厚黏液可以堵塞管腔，使对比剂不能进入主胰管远端或细小分支胰管内，另一方面主胰管近端管腔内积聚的稠厚黏液使腔内压力增高，造影剂易随高压黏液外溢到十二指肠肠腔内，造成病变显示不清或不显示。吸引黏液后再注入造影剂，或者使用带球囊的导管，将球囊充气暂时封堵胰管开口，使造影剂不易外溢，均能提高显示率。

　　4、3CT 主胰管型IPMN典型的CT影像学特征是主胰管弥漫性或节段性扩张>2 mm，胰腺实质萎缩，胰管内黏液密度不均匀增高，乳头状肿瘤增强后可有强化。分支型的特征是病变呈分叶状或葡萄状，由多个直径1~2cm的小囊聚合而成，少数融合为单一较大的囊性变，其中多伴有条索状分隔;混合型则表现为扩张的主胰管和囊状肿瘤样改变，扩张的分支胰管与扩张或正常管径的主胰管相通是其重要的影像学特征。CT能显示主胰管或囊性病变内所有3 mm以上的乳头状肿瘤，但小于3 mm的扁平状突起不能显示，还可以显示囊性肿块的内部结构，如壁结节或胰管的钙化，同时可以显示突出的大乳头、囊性肿块和主胰管的交通。CT在诊断恶性IPMN周围浸润方面也很有价值，如胰周浸润、胰周和腹膜后淋巴结转移、血管浸润、肝转移和腹膜播散。IPMN的CT表现分为三型：单纯主胰管扩张;主胰管扩张伴胰腺囊性灶;单纯胰腺囊性灶。Zhang等[13]研究提示CT分型与病理分型具有良好相关性。

　　4、4磁共振胆胰管水成像（MRCP） 经过重建后的MRCP三维图像，可以从不同角度观察主胰管全貌、迂曲扩张的分支胰管的数目，以及上述两者之间的连接导管。MRCP可以同时显示高信号的扩张的主胰管和分支导管，区别和黏液明显不同的低信号的壁结节。在对病变进行分型、判断肿瘤大小及进展方面都很有效。横断面MRCP影像可以很好地显示胰腺囊性肿瘤内部结构如分隔和壁结节。与ERCP相比，MRCP不受稠厚黏液的影响，显示囊状扩张的分支胰管的数目明显多于ERCP，测量其大小也更真实可靠。MRCP不会将黏液栓显示为充盈缺损，无需对比剂，无创可重复。但MRCP显示正常大小的胰管分支不如ERCP敏感，不能区别黏液和胰液，不能提供关于肿瘤的病理学方面信息。在显示肿瘤内部细节如分隔和壁结节方面，两者无明显差异。

　　5、鉴别诊断

　　IPMN可伴有慢性炎症，应和慢性胰腺炎鉴别，后者病人多年纪轻，有经常饮酒史，影像特点为弥漫的中等度扩张的主胰管，少伴有分支胰管的扩张，可伴有钙化及和主胰管相通的假囊肿。壁结节的存在是诊断IPMN的重要线索，突出于十二指肠腔内的肿大的大乳头是IPMN的定性诊断依据。IPMN和其他囊性胰腺肿瘤，如黏液性囊腺瘤都起源于分泌黏液的胰管内上皮细胞，影像学都可见壁结节和分隔，都可表现为成簇的多发小囊状结构，两者的鉴别有一定难度。然而IPMN多见于老年男性，好发于胰腺钩突部，多位于主胰管旁大分支内，病变与扩张的主胰管相通，而胰腺黏液性囊腺瘤中年女性多见，好发于胰腺体尾部，肿瘤来源于胰管末梢分支，常突出胰腺表面生长，不与主胰管相通，主胰管不扩张。

　　6、治疗

　　IPMN确诊后应积极手术，手术切除率高，达87％，术后5年生存率总体为82％，高于一般的胰腺癌[14]。Suqiyama等[15 ]主张主胰管型IPMN应行全瘤切除，分支胰管型IPMN肿瘤直径超过30mm，有壁结节，伴有临床症状的应行手术治疗。Waters[16]的研究表示弥漫性主胰管型应行全胰腺切除，而对于单纯分支胰管型的手术方式和范围的评估涉及恶性倾向、临床症状、影像特征、肿瘤大小等多种因素，尚无确切研究结论。非外科手术治疗方法包括内镜下黏蛋白栓清除术和内镜下胰管支架植入术，国内外均仅见零星报道，且有可能增加本病发展为恶性的危险。Seynaeve等[17]报道了1例因黏液阻塞胆道引起黄疸的IPMN患者，多次安置塑料覆膜胆道支架引流，均因黏液流动使支架移位而失败，后来采用多个金属不带膜支架植入，避免了移位，解除了梗阻。

　　7、展望

　　IPMN与其他胰腺相关的肿瘤在发病特点、临床过程、病理形态和预后等方面均有显著的差别。当前及今后研究的热点是IPMN的分子病理学改变、临床特点及影像特征与组织病理学改变的联系，如何有效地运用多种影像学检查手段早期作出正确的诊断，以及手术干预时机和方式等。