摘要： 目的 探讨肝结核的临床特点及诊治方法。 方法 回顾性分析我院近15年内收治的经病理或诊断性抗结核治疗证实的24例肝结核患者的临床资料。结果 肝结核好发于中青年，临床表现以发热、肝区压痛、肝脏肿大为主，缺乏特异性。抗结核药物治疗可取得良好效果。 结论 肝结核为少见疾病，充分认识该病并提高警惕有助于减少漏诊误诊。

　　肝结核临床较少见，由于其缺乏特异性临床表现，容易漏诊或误诊。现将我院1992年1月到2007年7月收治的经病理或诊断性抗结核治疗证实的24例肝结核患者的临床资料回顾性分析如下。

　　1、临床资料

　　1、1 一般资料 男11例，女13例;年龄15～65岁，中位年龄37岁。病程1周～4年不等。患者均无结核家族史。

　　1、2 临床表现 24例肝结核患者中，最常见的症状为发热和乏力，各22例，其余依次是：消瘦19例、盗汗16例、食欲减退15例、腹痛10例、咳嗽和黄疸各4例、腹胀3例。腹痛多为与劳累无关的肝区间断性或持续性胀痛。体征包括肝区压痛24例、肝脏肿大 21例(其中5例肝脏表面扪及结节)，脾大及周围淋巴结肿大11例、腹水2例。

　　1、3 辅助检查 血红蛋白下降14例，白细胞升高5例、下降8例，中性粒细胞比例升高11例、下降4例，血沉增高23例;谷丙转氨酶升高15例，谷草转氨酶升高7例，碱性磷酸酶升高13例，白蛋白下降12例，白球比倒置11例，总胆红素升高4例;无一例甲胎蛋白升高;抗结核抗体阳性22例。

　　24例患者均行胸片、腹部超和CT检查。胸片示陈旧性肺结核病灶8例。B超发现肝脏肿大21例，脾大9例，腹腔或腹膜后淋巴结肿大6例，腹水3例，肝内片状低回声6例，低回声结节2例，点状小结节高回声3例，囊性暗区7例。CT示：6例肝内片状低密度区，边界不清，增强后轻到中度不均匀强化;2例结节状低密度灶，边界清楚，增强后边缘轻度强化;7例囊性低密度灶，边界清或不清，增强后轻度强化;3例点状高密度影，增强后见肝内较多小点状边界清晰低密度影。

　　1、4 确诊方式 B超引导下肝穿活检证实11例，剖腹探查4例，腹腔镜肝活检3例，诊断性抗结核治疗6例。

　　1、5 肝外结核情况 21例合并肝外结核，其中12例肺结核，5例腹腔淋巴结结核，2例结核性腹膜炎，1例肾结核，1例盆腔结核。

　　1、6 误诊情况 24例患者中仅2例入院时考虑了肝结核的诊断。其余22例中误诊为肝囊肿7例、肝癌5例，肝硬化4例，肝脓肿3例，急慢性肝炎2例，肝血吸虫病1例。

　　1、7 治疗 所有患者均接受抗结核治疗，强化期多采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联方案治疗2～3个月，稳定期多采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇7～10个月。经治疗后23例患者临床症状缓解，肝脏缩小，肝功部分恢复，血沉下降，肝区低密度灶明显吸收，部分钙化，肝囊性变缩小，出院继续抗结核治疗。1例结核性肝脓肿并发中毒性休克，治疗无效死亡。

　　2、讨论

　　2、1 肝结核主要是由全身粟粒性结核循肝动脉血流入肝和消化道结核杆菌经门静脉入肝造成感染。只有当机体免疫力极度低下，大量结核杆菌侵入肝脏时才致病。近年来，HIV感染者肝结核发病率明显增加[1]，提示细胞免疫与肝结核关系密切。本组资料中尚无HIV感染者。24位患者的中位年龄37岁，与该病主要好发于中青年的报道一致 [2] 。

　　2、2 肝结核的基本病理变化为肉芽肿，在不同的病变阶段可表现为不同的形式，包括干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等。同时并存的肉芽肿可以融合形成较大的形状不规则的纤维囊性包裹的干酪样脓肿[3]。肝结核的病理分型尚无统一标准，一般分为粟粒性结核、结核瘤、结核性肝脓肿、结核性胆管炎、肝浆膜性结核等，各种病理类型可同时存在并相互转化。

　　2、3 肝结核的临床表现多样而缺乏特异性，包括结核的全身症状和以肝脏为主的网状内皮系统器官受损的表现。本组资料显示全身症状中发热最常见，可伴有肝区疼痛和黄疸等局部症状。肝区疼痛多与劳累无关，有助于与病毒性肝炎鉴别。黄疸主要由结核侵犯和压迫胆管所致[4]。综合本组资料，下列情况应怀疑肝结核：(1)发热、盗汗、肝肿大伴或不伴脾或淋巴结肿大、肝区压痛;(2)血沉、碱性磷酸酶、血清球蛋白增高、结核菌素试验阳性、腺苷脱氨酶增高;(3)B超和CT提示肝内有下列病灶中的一种或多种：斑片状或结节状低密度灶、囊性暗区、点线状高密度灶，CT增强后轻度强化。应进一步行肝穿或腹腔镜活检，在诊断困难尤其不能排除肝癌时及时剖腹探查，既可明确诊断，又能避免延误恶性肿瘤的诊治[5]。

　　2、4 肝结核误诊或漏诊的原因有：(1)临床表现和辅助检查不具有特异性;(2)临床医生对该病认识不足，警惕性不高，没想到肝结核的可能，或满足于其他部位结核病或其他疾病的诊断而忽略了同时存在的肝结核;(3)因一次肝活检病理阴性而轻易排除肝结核的诊断;(4)短期内试验性抗结核治疗无效而否定肝结核的诊断;(5)部分患者可能存在异位隐匿性感染或已痊愈，询问病史时常否认其有结核病，使医生忽略了肝结核的诊断。

　　2、5 肝结核以内科治疗为主，包括营养支持、保肝等基础治疗和抗结核治疗。由于肝脏已有损害，抗结核用药选择须谨慎，一般选用异烟肼、利福定、乙胺丁醇和链霉素。少数病人在内科治疗的基础上选择手术。手术治疗肝结核的指征[6]包括：(1)孤立性结核瘤，结核性肝脓肿;(2)压迫肝门引起阻塞性黄疸;(3)并发门脉高压;(4)胆道出血;(5)不能排除恶性病变。手术方式有局部病灶切除、肝段或肝叶切除、脓肿引流、胆道引流等。