脊髓损伤及其常见并发症

　　一、脊髓损伤（SCI）定义

　　是由于各种原因引起脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。

　　二、临床表现

　　1、四肢瘫：指颈段脊髓受损，不包括臂丛或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、二便障碍。

　　2、截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内损伤。上肢功能正常，而损伤节段不同，躯干及下肢不同程度瘫痪，二便障碍。

　　三、常见并发症：

　　1、压疮：关键是预防，采取措施：

　　1、定时变换体位、一般卧位每2小时翻身1次；

　　2、减轻骨突出部位受压，尤其是在坐位时特别注意臀部的减压；

　　3、选择良好的坐垫和床垫；

　　4、改善全身的营养状况；

　　5、注意皮肤的护理，保持皮肤卫生；

　　6、向患者及家属进行预防压疮的教育。

　　7、过度肥胖者要减肥、控制体重；

　　8、局部保温、按摩；

　　最易发生部位：瘫痪区域、骨突部；

　　好发部位：骶尾部、大粗隆部、坐骨结节部、跟骨部、肩胛部、棘突部、后头部；T4以上损伤：坐骨后部；卧床期间：骶尾部；乘坐轮椅：坐骨结节。

　　压疮的危害：低蛋白血症及贫血、感染、波及骨组织时可致病理性骨折、髋关节的深压疮侵蚀血管可引起大出血、癌变。

　　2、尿路并发症

　　泌尿系感染、尿路结石、痉挛性萎缩性膀胱、膀胱输尿管逆流现象（UVR）、尿道瘘、尿道憩室。

　　泌尿系统管理措施：

　　1、尽早停止留置尿管，实行间歇（清洁）导尿；

　　2、根据尿流动力学的结果应用恰当的排尿方式和药物使膀胱保持低压贮尿及低压排尿；

　　3、定期检查泌尿系超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力学；

　　4、培养良好的个人卫生习惯，注意保持会阴部清洁；

　　5、可以口服预防结石的药物如排石通淋颗粒和碱化尿液；

　　6、对长期无症状性菌尿无需用抗生素，以避免导致多种耐药菌的繁殖和感染风险。

　　3、痉挛治疗措施：

　　1、发现并去除促使痉挛恶化的因素，如避免引起肌紧张的体位、控制感染、稳定情绪、保持环境温度；

　　2、物理疗法：维持或扩大或改善关节活动度（ROM）训练、站立(电动起立床或站立架)训练、冷疗、水疗、交替电刺激；

　　3、药物：巴氯芬芬(baclofen)、地西泮（安定）、硝苯呋海因(dantrolene)丹曲林、松得乐(tizanidine)替托尼定、妙纳(myonol)；

　　4、局部神经阻滞：肉毒毒素注射、乙醇、酚注射；

　　5、脊髓后根切断术。

　　4、异位骨化

　　定义：是指软组织内有骨形成。多见于髋、膝、肘肩关节，发生机制不清。

　　发生时间：早的在伤后3-4周，晚的3年半后，多在伤后1.5-2.5个月。

　　症状：多为局部炎症，有肿胀、发红，不全瘫者诉局部疼痛。

　　诊断：临床表现：大关节周围红肿及热感→肿胀消退→关节附近→可触及硬性包块→影响ROM→坐位、转乘及更衣等动作不便→易导致压疮。

　　生化检查：ALP升高。

　　影像学检查：伤后1.5-2.5个月以后，X线片上能观察到。可用X片进行观察病变经过。CT有利于早期诊断；99mTC骨扫描是骨化进展的重要参考依据。

　　5、下肢深静脉血栓

　　诊断：下肢肿胀及水肿迅速，抬高下肢仍不能消失，尤其一侧出现时要特别注意。有时伴有发绀，局部炎症及发热，血流加速、白细胞增多。

　　临床检查：测肢体周径及皮温；B超：快速准确；静脉造影：最准确。

　　同位素造影。

　　伤后48小时开始行预防治疗：

　　1、机械预防：静脉泵、正气压治疗、弹力袜等；

　　2、药物预防：肝素、维生素K拮抗剂等。

　　6、直立性低血压（体位性低血压）

　　表现：血压下降、头晕、恶心、冷汗。

　　原因：下肢血管调节机制障碍：自主神经失能、血管扩张、肌肉张力降低、静脉顺应性增加；血容量降低。

　　治疗：血管适应性训练、增加血容量、增加肌肉压力：弹力袜、腹围；营养补充。

　　7、骨质疏松：诊断金标准：双能X线骨密度检查。治疗以早期的干预措施：被动的站立训练，功能性电刺激，脉冲电磁场。

　　8、截瘫神经痛（疼痛）：综合措施：药物治疗+物理疗法（肌电生物反馈或高频电）+行为心理治疗。

　　9、植物神经过反射：最严重的并发症，在T6以上节段损伤较常见。

　　主要诱因：膀胱充盈/感染、直肠扩张（检查时）、性交、压疮、损伤平面以上的疼痛、泌尿/生殖系统疼痛、导尿管、尿路感染、附睾炎、阴茎/睾丸压力、其他伤害性刺激。

　　临床表现：急性/全身性/突发性/反射性、交感神经过度兴奋、面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，血压升高（比平常高40mmHg），心动过缓或过速、搏动性头痛、恶心、出汗、心动过缓、高血压合并症（CVA，意识障碍，视力障碍，昏迷，癫痫，高血压脑病）。

　　治疗的重要性：脊髓损伤患者的急症、纠正诱因可立即缓解症状。

　　治疗：床上体位（抬高床位或坐起）。

　　鉴定诱因：宽衣和放松其它身体穿戴物件、检查膀胱、检查直肠、排便、内脏器官检查。

　　降压：坐、检测血压/心率、缓解2小时后解除；收缩压>150mmHg可用钙离子拮抗剂、血管扩张剂

　　维持：静脉抗高血压药、床边监护。

　　10、呼吸系统并发症

　　早期死亡主要原因，以通气障碍、肺不张、肺炎多见。

　　1、肺部感染

　　原因：呼吸道局部防御及免疫功能减低；呼吸道痰液积聚；医院内感染。

　　防治：加强翻身、拍背，鼓励咳嗽排痰，清除气道内分泌物（体位引流排痰）；抗菌素的使用与一般肺部感染相同。

　　2、肺不张

　　原因：肺部炎症；气道分泌物潴留。

　　治疗：吸痰，雾化；祛痰及解除支气管痉挛的药物；全身应用抗生素以及纠正水电解质失衡。保守无效则应用纤支镜解除肺不张----即肺灌洗。

　　11、消化系统并发症

　　1、便秘

　　防治：养成定时排便习惯；排便反射训练，让病人坐位排便，增加腹压，给以适当刺激或手指刺激，如按压肛门部及下腹部；增加粗纤维的食物；必要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等。

　　2、消化性溃疡和麻痹性肠梗阻。