现代假肢技术对截肢手术的影响

　　截肢(amputation)是指基于疾病或创伤而需要将部分肢体切除。假肢技术的发展促进了截肢观念的转变和截肢手术的变革。

　　(一)截肢观念的转变

　　1、截肢不单是破坏性手术，更应视为是一种重建与修复性手术。

　　2、截肢不是治疗的结束，而是截肢康复的开始。

　　3、截肢是为假肢安装做准备，是伤残者回归社会的第一步。

　　4、截肢平面主要决定于手术的需要，通过术中的判断尽可能地保留肢体长度。

　　5、残端形状以圆柱形为宜，而不是传统的圆锥形。

　　6、康复工作要早期介入。

　　(二)现代截肢技术

　　传统假肢装配，对残肢长度有很高要求;现代假肢装配，对截肢平面没有特别要求，任何构成合理、无压痛和愈合良好的残端都可以装配假肢。

　　1、截肢平面上肢以手指切除为最多，前臂截肢、上臂截肢、腕关节离断、肩关节离断和肘关节离断则依次递减。下肢以足趾切除为最多，其后依次为小腿截肢、大腿截肢、膝关节

　　(1)肩部截肢：尽可能保留肱骨头。

　　(2)上臂截肢：又称为经肱骨截肢(transhumeralamputation，TH)或肘上截肢(above-elbowamputation，AE)。尽量保留长度，原因是上臂假肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肌力和肩关节活动范围，长残肢则有利于假肢的悬吊和控制。

　　(3)肘离断截肢：如果可以保留肱骨远端，肘关节离断是理想的截肢部位。由于肘关节侧方铰链的设计与应用，肘离断假肢的外观与功能获得兼顾;肱骨内外髁有利于假肢的悬吊及控制，且肱骨的旋转可以直接传递到假肢，故不应对肱骨远端进行装饰性矫正。

　　(4)前臂截肢：又称为经桡骨截肢(transtadiaamputation，TR)或肘下截肢(below-elbowamputation，BE)。前臂截肢应尽量保留长度，即使是很短的残肢也要保留。通过前臂近端的截肢，即使保留极短的前臂残肢，如仅有4～5cm长，也比肘关节离断或上臂截肢更可取。残肢越长，杠杆功能越大，旋转功能保留得越多。当残肢长度保留80％，残肢旋转活动角度为100o;残肢长度保留55％，残肢旋转活动角度仅为60o;残肢长度保留35％，残肢旋转活动角度为0o。前臂远端呈椭圆形，有利于假肢旋转功能的发挥。残肢肌肉保留越多，获得肌电信号越容易，更有利于肌电假肢的安装。

　　(5)腕离断截肢：腕关节离断的假肢功能要优于前臂截肢，因为它保留了前臂远端的下尺桡关节，从而使前臂旋转功能得以完全保留，尽管只有50％的旋前和旋后运动被传递到假肢，但是这些运动对患者非常重要，它可以使残肢功能得到最大限度地发挥。

　　(6)部分手截肢：包括腕掌关节离断、掌骨截肢和指骨截肢。桡腕关节的屈伸运动可以被假肢应用，应设法保留;腕掌关节离断是可以选择的截肢部位;掌骨截肢和指骨截肢，尤其是拇指截肢，应尽量保留其长度;多手指截肢时尽量保留手的捏和握功能。

　　(7)半骨盆截肢：尽量保留髂嵴和坐骨结节，增加假肢的悬吊功能和承重面积。

　　(8)髋离断截肢：尽量保留股骨头和颈，在小转子下方截肢，以增加承重面积，提高假肢稳定性和残肢控制假肢的能力。

　　(9)大腿截肢：又称为经股骨截肢(transfemoralamputation，TF)或膝上截肢(above-kneeamputation，AK)。尽可能保留长度，从坐骨结节下3-5公分处大腿极短残肢，带锁定装置的硅橡胶内衬套可解决假肢悬吊，效果优于髋离断截肢。

　　(10)膝离断截肢：膝关节离断保留了完整的股骨，具有较长的杠杆臂和较大的负重面积。膝离断假肢是依靠股骨内外髁悬吊，假肢接受腔上缘高度在坐骨结节以下，髋关节的活动范围基本不受限制，故膝关节离断的假肢效果优于大腿假肢。由于膝离断假肢是完全依靠残端承重，故离断关节面应避免瘢痕，同时髌骨不保留。

　　(11)小腿截肢：又称为经胫骨截肢(transtibialamputation，TT)或膝下截肢(below-kneeamputation，BK)。对于小腿短残肢，只要保留髌韧带的附着部，便能获得膝关节功能，其假肢效果明显优于膝关节离断;由于小腿远端软组织少、血运不良，故选择小腿中段截肢为宜。

　　(12)赛姆截肢：赛姆(Syme)截肢是胫腓骨远端髁上截肢，将内外髁的基底部关节面切除并圆滑处理，再将跖侧足跟皮瓣覆盖在残端上，皮瓣为双马蹄形，由于残端被完整、良好的足跟皮肤所覆盖，具有稳定、耐磨、不易破溃等特点，从而使残端具有良好的负重能力。

　　(13)部分足截肢：包括经趾骨截肢、经跖骨截肢(transmetatarsalamputation)、利斯弗朗截肢(Lisfranc’samputation)、肖帕特截肢(Chopart’samputation)、皮罗果夫截肢(Pirogoff’samputation)等。部分足截肢的原则是尽量地保留足的长度，也就是保留前足杠杆力臂的长度，使之能在在步态周期的站立相末期获得足够的后推力。当前足杠杆力臂的长度太短时，将对快步行走、跑和跳跃造成极大地障碍。

　　2、皮肤处理无论哪个水平截肢，残端都要有良好的皮肤覆盖，良好的残肢皮肤应有适当的活动性、伸缩力和正常的感觉。伤口愈合所产生的瘢痕，在假肢接受腔的活塞运动中可能会造成残肢疼痛和皮肤损伤。外伤性截肢应根据皮肤存活情况进行处理，不要因为追求常规截肢手术时皮肤切口的要求而短缩肢体;肿瘤截肢经常采用非典型皮肤切口和皮瓣。

　　(1)上肢截肢：残肢的前后侧皮瓣等长。前臂长残肢、腕关节离断时，屈侧的皮肤瓣长于伸侧，目的是使瘢痕移向伸侧。

　　(2)下肢截肢：

　　①小腿截肢，前长后短的鱼嘴形皮瓣目前已不再被普遍采用，更多采用的是需要加长的后方皮瓣，其皮瓣带有腓肠肌，实际上是带有腓肠肌内外侧头的肌皮瓣，其皮瓣的血运比较丰富，并且给残肢端提供了更好的软组织垫;

　　②大腿截肢，皮瓣设计应前长后短，皮瓣切口在侧面的交点应超过截断平面。切开后，筋膜下分离，将皮瓣上翻，或分离出厚25px的股直肌瓣，在与前侧皮瓣等长处切断，随同皮瓣上翻。

　　3、肌肉处理以往截肢是将肌肉于截骨平面切断，任其回缩，肌肉失去了附着点而产生废用性萎缩，形成圆锥状残端，适合于传统假肢的装配。缺点：残端容易水肿，肌肉萎缩，静脉回流障碍和营养障碍，容易造成残肢疼痛等严重的并发症。现在广泛采用肌肉固定术或/和肌肉成形术，目的是改善肌肉功能和残端血液循环，防止幻肢痛。

　　(1)肌肉固定术：肌肉固定术(myodesis)是将肌肉在截骨端远侧至少75px处切断，形成肌肉瓣，在保持肌肉原有张力情况下，经由骨端部钻孔，将肌肉瓣与骨相邻侧通过骨孔缝合固定，使肌肉获得新的附着点，防止肌肉在骨端滑动和继续回缩。在周围血管疾患或其它原因缺血的肢体禁作肌肉固定术。

　　(2)肌肉成形术：肌肉成形术(myoplastic)是将相对应的肌瓣互相对端缝合，截骨端被完全覆盖包埋，保持肌肉于正常的生理功能状态，形成圆柱状残肢，可以满足全面接触、全面承重假肢接受腔的装配要求。

　　4、神经处理目的是预防神经瘤。方法：

　　(1)丝线直接结扎：先用丝线结扎，而后切断神经。

　　(2)丝线神经外膜结扎：将神经外膜纵行切开，把神经束剥离，切断神经束，而后将神经外膜结扎闭锁，使神经纤维被包埋在闭锁的神经外膜管内，以免切断的神经残端向外生长而形成神经瘤。

　　5、骨骼处理一般骨与骨膜在同一水平切断，禁止骨膜剥离过多以避免骨端环形坏死。

　　(1)大腿截肢：股骨断端边缘平、圆，勿残留破碎的骨膜。

　　(2)小腿截肢：胫腓骨断端边缘平、圆，应将胫骨断端前方的骨尖削成小的楔状面，边缘平圆。胫腓骨可以等长，或腓骨稍短些。胫腓骨融合可增加残肢末端承重功能，适用于成人长残肢，但儿童小腿截肢时禁忌作此手术。

　　6、血管处理即使是细小的血管也要完全地止血。

　　知识链接

　　儿童截肢的特殊性

　　截肢平面：儿童比成人更加保守，应尽可能地保留残肢的长度，特别是关节离断和邻近骨骺部位的保留比在这部位以上水平的截肢更可取，而保留关节和关节远侧骨骺的截肢，比关节离断更可取。例如，一个五岁儿童的大腿中段截肢，由于股骨远端骨骺被切除，到十四岁时变成了大腿短残肢;一个五岁儿童小腿截肢的短残肢，因为小腿近端骨骺的生长，到十四岁时，可能形成一个理想长度的小腿残肢。

　　肌肉处理：采用肌肉成形术。肌肉固定术对骨远端有损伤，易引起骨端过度生长，导致骨端呈钉尖样，可能穿破皮肤，造成感染，故儿童截肢禁作肌肉固定术。

　　骨骼处理：采用骨膜骨皮质瓣覆盖骨端，限制骨端的过度生长。儿童小腿截肢禁作胫腓骨融合术，原因在于腓骨长得比胫骨快，易造成胫内翻畸形或腓骨头脱位。

　　(四)截肢后残肢处理

　　1、保持合理的肢体体位

　　截肢后，由于残端肌力的不平衡，容易导致关节挛缩畸形。关节挛缩发生后，对假肢的安装与使用带来不利影响。

　　关节挛缩重在预防，最简单办法是将残肢置于功能位。如小腿截肢后将膝关节完全伸直，尤其是坐位时更要注意;大腿截肢后应将髋关节保持伸直位，且不要外展，如条件允许可尽量采取俯卧位休息。

　　2、促进残肢皱缩定型

　　为减轻肿胀，促进残肢皱缩定型，可将残肢进行加压包扎，如弹力绷带包扎、佩戴弹力袜套、石膏硬绷带包扎等，其中较常用的方法是弹力绷带包扎。

　　(五)截肢后残肢处理

　　1、保持合理的肢体体位截肢后，由于残端肌力的不平衡，容易导致关节挛缩畸形。关节挛缩发生后，对假肢的安装与使用带来不利影响。

　　关节挛缩重在预防，最简单办法是将残肢置于功能位。如小腿截肢后将膝关节完全伸直，尤其是坐位时更要注意;大腿截肢后应将髋关节保持伸直位，且不要外展，如条件允许可尽量采取俯卧位休息。

　　2、促进残肢皱缩定型为减轻肿胀，促进残肢皱缩定型，可将残肢进行加压包扎，如弹力绷带包扎、佩戴弹力袜套、石膏硬绷带包扎等，其中较常用的方法是弹力绷带包扎。

　　(1)大腿残肢的绷带包扎：

　　①从前方腹股沟部开始，完全绕过残端端，到后方臀大肌沟部，至少往返两次;

　　②在后方折返后，从内向外缠绕数次，以防向下滑脱;

　　③从残端尖部向上方8字形缠绕，近松远紧，越到尖部越紧;

　　④为了固定好，可绕过对侧髋部上方，在残端外方交叉;

　　⑤从骨盆斜下的绷带，至少要两次，至少覆盖会阴部，以防裸露部分的突出肌肉;

　　⑥最后绕过腰部结束。

　　(2)小腿残肢的绷带包扎：

　　①前方从髌骨下方开始，后方到N窝部，至少往返两次;

　　②从后方折返绷带，然后从内向外环绕数次，以防绷带滑脱;

　　③8字形环绕残端尖部;

　　④用上图的方式继续缠绕，最后绕到股骨髁上部分;

　　⑤为了不影响关节活动，髌骨应暴露在外;

　　⑥越靠尖端的越紧，最后在膝上方结束。

　　(3)上臂残肢的绷带包扎：参照大腿残肢的包扎。为防止绷带滑落，包扎时应将绷带缠绕至对侧腋下。

　　(4)前臂残肢的绷带包扎：参照小腿残肢的包扎。为避免对肘关节活动的影响，包扎时应将肘关节后方暴露。