国医大师王静安先生，从事中医临床工作六十余载，学术经验丰富，年已八旬，仍坐诊不辍。王老先生善治百病，审证用药，屡屡获效。笔者有幸侍诊王老左右 ，获益良多。

　　老年肺炎为临床常见病，本病多发生于慢性病基础上，因老年人脏腑本虚，多病相兼，以致病情复杂多变。其以咳嗽、发热、恶寒、痰稠难咯、气促、纳差、精神疲倦为初起症状，如不及时治疗或治疗不当，往往导致邪盛正衰，以致危及生命。老年肺炎一年四季皆发，多发于冬春。

　　一、老年肺炎的病因病理

　　老年肺炎内在病因是脏腑虚弱，早在数千年前《黄帝内经》就指出这一点，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。又因素患咳逆，痰浊内蕴，复加外感六淫邪毒或七情郁火，而致肺气闭郁，其病位在肺，正如《证治汇补?咳嗽》：“肺居至高，主持诸气，体之至清至轻者也。外因六淫，内因七情，肺金受伤，咳嗽之病从兹作矣。”温病大家叶天士也指出：“温邪上受，首先犯肺”。故老年肺炎的病因病理要点是外邪侵袭，痰热内蕴，肺气闭郁失宣。

　　二、老年肺炎的治则治法

　　老年肺炎表现症候错综复杂，但都宜先期“急则治其标”为主，后期健脾补益肺肾。在治法上传统观念多以宣肺化痰、止咳定喘为主，常用代表方为：麻杏石甘汤。

　　王老认为，老年肺炎大多符合温病的致病特点，易于传变入里，热毒内攻，与痰浊互相搏结至痰热壅盛；正气虚弱，热毒炽盛化火伤阴，则水不制火，邪火更炽；又易邪陷心包，易致 “热深厥亦深”之厥脱。正如薛立斋曰：“盖肺主皮毛，肺气虚则腠理不密，风邪易入，治法当解表兼实肺气，肺有火则腠理不闭，风邪外乘，治宜解表兼清肺火，邪退即止。”

　　故王老在传统的宣肺化痰、止咳定喘治法上，还格外重视清热解毒法，并根据多年来的临床经验，独创基础方“宣肺化痰汤”：芦根（体虚者白薇）、荆芥、麻绒、桔梗、旋复花、橘络、黄芩、黄连、炙百部、炙前根［1］。

　　功效：宣肺化痰、止咳定喘、清热解毒。

　　方解：①方中炙麻绒、荆芥解表驱邪，宣肺止咳，为方中之冠，配以旋复花、炙百部、炙前根加强止咳之力，且有化痰之功；桔梗、橘络相配，均走肺经，条理气机。芦根，走肺胃二经，功可清热生津利尿，对于作为“娇脏”的肺来说，润法意义重大，芦根正是上品。

　　②黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒，配以芦根，使热毒之邪不伤阴又有去路。同时，芩连与炙麻绒、荆芥、旋复花互为反佐，此正暗合《伤寒论》中麻杏石甘汤中麻石共用、寒热并举之妙理，开创出一派水火既济的局面。

　　临证时根据病人正气强弱虚实、主证的不同对基础方进行灵活加减。若风寒束表，加苏叶散寒解表；若风热者，加银花疏风散表邪；痰热甚者，加半夏、枳实、浙贝、瓜壳、竹茹涤痰降逆；苔黄厚腻者，加姜黄、郁金、除湿活血；湿热甚者，加冬瓜仁、车前草、木通利水渗湿；气虚弱者，加太子参、百合、知母益气养阴；虚热伤阴者，加地骨皮、桑白皮；喘甚者，加苏子，葶苈子降逆化痰；发热者，加紫雪丹凉血退热，以防动风。其次切记顾护脾胃。一者，因脾为后天之本，如脾失健运，则正气难复，易再感外邪，使病进难治。反之，脾气健运，才能“正气存内，邪不可干”，使病情转危为安。二者，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，杜绝生痰之源，故处方中可加入炒谷芽、炒麦芽、炒山楂、建曲、鸡内金等健脾开胃之品。

　　三、病案举例

　　李某，男，78岁，2006年4月25日初诊。因咳嗽7天就诊，经抗生素治疗无效，故来我院求治。既往有高血压病史9年，间断服用“寿比山”；有冠心病史10年。查体：体温：36℃，BP：140/90mHg，形体肥胖，精神欠佳，面色无华，舌质红，苔黄腻，脉滑，呼吸平稳，咽部充血，双肺呼吸音低，心界不大，心率62次/分，律不齐，P2＞A2，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。血常规示：WBC：6.8×109/L。中性：81.2％，查胸片示双下肺斑片状影。西医诊断：老年肺炎。诊见：咳嗽，咯痰不爽，喉燥咽干，纳呆，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑。

　　辨证分析:病人年已近八旬，肺脾肾气虚，又正值春季感受风热之邪，首先犯肺，使肺失宣降则咳嗽；肺热内郁，蒸液成痰，故咯痰不爽；肺热伤津则喉燥咽干；纳呆为脾虚湿阻之征；舌质红苔黄腻脉滑为痰热之候。总之病位在肺，病机属痰热内蕴，肺气失宣。

　　治则治法：治宜宣肺化痰，清热疏风。予“宣肺化湿汤”：芦根30g、荆芥10g、炙麻绒12g、桔梗9g、炙旋复花15g、橘络30g、枯芩30g、川黄连6g、姜黄15g、郁金10g、木通9g、车前草30g、银花30g、炒麦芽30g、炒谷芽30g。水煎服，三剂，忌鸡、鱼、油腻辛燥之品。服药后诸症缓解。既用前方去芦根、荆芥、减枯芩15g，加白薇30g、白蔻6g，以温胃散邪行滞，四剂，复查血常规：WBC：5.6×109/L，中性：64％，胸片正常，求得全功。

　　四、体会

　　王老先生博采众家之长，以温病学派的思想为基础，提出湿热火毒理论，运用于肺炎的临床治疗，取得了优于常规治疗或西药治疗的显著疗效。在侍诊过程中，笔者的临证思维得以拓展，遣方用药更为精细。