感染是人工关节置换术后最为严重的并发症，初次髋关节置换术后发生率为0.5％～1％，初次膝关节置换术后发生率为1％～2％。一旦发生后如不能及时控制，常引起关节疼痛、甚至病废或截肢，是一个灾难性并发症，给患者带来肉体上的巨大痛苦和高昂的医疗费用，对骨科医师的技术也是一个艰巨的挑战。2004年3月～2013年3月间我院发生人工关节置换术后早期感染9例(髋关节5例、膝关节4例)，接受他院4例(髋关节4例)，经治疗临床疗效满意，报道如下。

　　1、材料与方法

　　1.1 病例资料

　　本组13例，男9例，女4例，年龄57～77岁。人工全髋关节置换术9例、人工全膝表面置换术4例。原发疾病：股骨头无菌性坏死8例，股骨颈骨折1例，膝关节类风湿性关节炎3例，膝关节骨关节炎1例。感染发生时间：术后10～23d，参照髋关节假体周围感染的改良Tsukayama分型，全部病例均为ⅠB型(即早期术后深部感染)。

　　临床表现：13例均有发热(体温>38.5℃)、切口局部疼痛或深压痛、肿胀，11例切口发红。深部穿刺：4例抽出黄色稀薄脓液，9例抽出淡黄色稀薄脓液。穿刺液细菌培养结果：其中金黄色葡萄球菌4例、表皮葡萄球菌3例、沃氏葡萄球菌2例和大肠埃希菌2例，无细菌生长2例。患者WBC、ESR和CRP检查均有不同程度升高。

　　1.2 治疗方法

　　①一旦确诊切口感染，立即行局部穿刺并将穿刺液送培养加药敏试验。

　　②同时立即予以去甲万古霉素0.8g静滴Bid，待药敏试验结果出来后换成敏感抗生素，培养阴性2例2周后换用“头孢唑啉+左氧氟沙星”,全部病例疗程8周：静脉滴注4周，然后口服4周;全部病例全程口服利福平胶囊0.6g顿服8周。

　　③同时在持续硬膜外阻滞麻醉下予以清创，术中发现13例患者假体周围都有大量脓液(100～200ml)，彻底清除脓液及坏死组织，对难以判断有无失活的非重要组织结构果断切除直至血供良好为止，无需更换聚乙烯内衬或垫片，予以“双氧水-生理盐水-碘伏-生理盐水”反复冲洗3遍，最后1次碘伏浸泡15～30min，然后局部放入去甲万古霉素0.8g，安置冲洗管1根和引流管1～2根，缝合切口，试冲洗检测冲洗引流是否通畅和切口有无渗漏水。

　　④术后予以(生理盐水500ml+庆大霉素8U)×10瓶/d持续冲洗，每天用碘伏20～40ml适当加压保留灌洗30分钟2次，连续11～14d，停冲洗后负压引流24～48h。

　　⑤冲洗第7d、9d、11d取引流液行细菌培养，取标本前用500ml纯生理盐水冲洗，为了提高阳性概率，保留30min后再取，本组病例全部引流液培养结果都无细菌生长。

　　2、结果

　　患者早期感染全部得到控制，7～10d后开始无发热、疼痛缓解、局部切口愈合良好，但引流管内仍有少许坏死组织引出(涂片及培养均无细菌)，11～14d后拔除引流管，拔除后5～7d置引流管口愈合，14～18d切口愈合拆除缝线。13例均获随访，时间1～10年，未见感染复发，关节功能良好。髋关节采用Harris疗效评分系统评价：优6例，良3例。膝关节采用KSS评分法：优2例，良2例。

　　3、讨论

　　3.1 早期强有力的抗感染治疗和足疗程的抗感染治疗非常重要 有研究认为有内置物存在的切口一旦感染，细菌常常会聚集粘附在内置物表面，不同的细菌在12h至数个星期即开始形成细菌生物膜[6]，成熟的细菌生物膜一旦形成，内部的细菌就能够逃避抗生素或机体免疫系统的作用，抗生素就很难杀死聚集黏附在内置物表面的生物膜内的细菌。

　　因此，一旦疑惑或确诊切口感染，早期采取强有力的抗感染措施就非常必要，如果早期没能抓住机会控制感染，成熟的细菌生物膜一旦形成，才想要控制感染则成功的可能性就大大降低。所以我们一旦考虑切口感染，除立即行局部穿刺并将穿刺液送培养加药敏试验外，不是等待结果出来才使用抗生素，而是同时立即予以去甲万古霉素0.8g静滴Bid，待药敏试验结果出来后再换成其它敏感抗生素。

　　同样的道理，需要彻底地消灭细菌防止其死灰复燃，细菌一旦死灰复燃就会变异，就会变得更加难以消灭，所以足疗程的抗感染治疗对防止感染的复发就更加重要。我们的策略是敏感抗生素静脉滴注4周，然后口服4周，如有必要再延长4周。

　　3.2 早期彻底的清创加持续灌洗引流是重要措施之一 一旦确诊切口感染，就应毫不犹豫打开切口，彻底清除脓液及坏死组织，对难以判断有无失活的非重要组织结构果断切除直至血供良好为止，同时进行持续灌洗引流，以达到继续去除坏死组织和细菌的目的，消灭主要病灶，为抗生素能成功消灭细菌打好基础和降低难度。

　　3.3 碘伏间歇保留灌洗配合抗生素治疗促成局部无菌环境形成是成功的关键措施 我们采用碘伏20～40ml适当加压保留灌洗30min每天2次，让碘伏渗透到病灶的每个角落，目的是利用碘伏杀灭局部细菌，不给细菌在假体表面和坏死组织里潜伏生存的机会，消灭抗生素消灭不到的细菌，配合抗生素彻底消灭细菌，促成局部无菌环境形成，防止细菌死灰复燃。

　　我们认为此举是抗感染治疗成功的关键。孙旭等就曾报道采用碘伏术中冲洗和术后间断冲洗治疗人工关节置换术后早期感染取得了良好的效果。曹力等报道在人工关节置换术后感染一期翻修术中采用碘伏浸泡5min以上取得良好效果。

　　总之，采用“抗生素全身治疗、局部彻底清创、持续灌洗引流和碘伏间歇保留灌洗”多重措施对细菌进行“围追堵截+赶尽杀绝” 综合治疗模式治疗人工关节置换术后早期感染疗效确切。该治疗方案值得推广应用，完全可以推广到骨科其它内固定术后切口早期感染的治疗。