探讨采用外固定支架固定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施控制不稳定型骨盆骨折大出血的临床疗效和可行性。 方法 回顾分析1999年～2006年我科治疗的不稳定型骨盆骨折大出血23例病例。先用外固定支架固定骨盆骨折,再经盆腔行双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎。

　　病情平稳后再行确定性固定手术。 结果 本组23例患者中19例24h内大出血全部得到控制，4例死亡。17例获得12～18个月随访，骨盆骨折全部正常愈合，后期盆腔内脏器未见缺血表现。 结论 采用外固定支架固定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施可以彻底控制不稳定型骨盆骨折导致的大出血，降低早期死亡率。由于侧支循环的广泛存在和重建，结扎双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支对骨盆骨折愈合和盆腔内脏器血供无明显影响。

　　不稳定型骨盆骨折为骨科常见创伤之一，常常导致大出血，且多数患者合并多发伤，伤情严重，部分患者由于处理不及时或不当而死于失血性休克。有文献报道严重骨盆骨折休克发生率高达30％以上，甚至达60％，死亡率高达25％～39％，因此及时、有效的控制大出血成为救治骨盆骨折大出血、降低死亡率的首要任务。1999年10月～2006年10月我科采用外固定支架固定稳定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施成功救治了19例(共计23例,死亡4例)不稳定型骨盆骨折大出血病例，疗效满意，现报道于下。

　　1、临床资料

　　1.1 一般资料 本组共计23例不稳定型骨盆骨折患者，男性13例，女性10例，年龄23～57岁，平均39岁。受伤原因：交通事故伤13例，高处坠落伤7例，重物砸伤3例。骨折类型(采用Tile分类)： B1型3例、B3型6例、C1型8例 、C2型4例、C3型2例。

　　其它部位合并伤：头面部损伤5例、胸部损伤4例、腹内脏器损伤2例、膀胱尿道损伤3例、肾挫伤2例、四肢骨折9例(股骨骨折5例、胫腓骨骨折3例、肱骨骨折1例)、脊柱骨折3例。全部病例均伴有不同程度的失血性休克,估计失血量大于20％的19例。ISS90评分17～43分，平均30分。受伤至手术时间：2～12h，平均6h。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 病房或急诊科采用外固定支架快速、简单地固定稳定骨盆骨折，注意尽可能不要影响手术探查。同时积极进行抗休克，出血凶猛预计疗效不佳者或经1～2h输液3000～4000ml或输血达2000ml以上血流动力学仍不稳定，则果断进入手术室。

　　采用全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉，取下腹部正中探查切口经盆腔显露后腹膜，切开后腹膜，解剖双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支，先在其主干部位进行结扎，然后对其易损伤主要分支阴部内动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等分别进行了再次结扎;如果合并静脉丛损伤，一并结扎。病情平稳后5～10d再行确定性手术。

　　1.2.2 合并头面部损伤5例、胸部损伤4例、腹内脏器损伤2例、膀胱尿道损伤3例和肾挫伤2例患者请相关专科医师同时协助处理。合并四肢骨折9例采用外固定支架快速、简单地固定。病情平稳后5～10d再行确定性手术。脊柱骨折3例因无椎管狭窄和神经压迫表现仅予以保守治疗。

　　1.3 术后处理 术后根据血液检验继续补液和输血彻底纠正休克、水与电解质紊乱和血流动力学紊乱，防治多器官功能不全和凝血功能紊乱。并予以预防感染5～7d，加强支持、对症治疗。高度重视患者营养状况：

　　①复查血常规：血红蛋白(Hb)低于90g/L的患者，常规输红细胞悬液或全血使血红蛋白(Hb)达到90g/L以上;

　　②复查白蛋白：低于30g/L的患者，常规输白蛋白或血浆使白蛋白达到30g/L以上;

　　③关注患者饮食状况，嘱咐患者进食高能营养食物。

　　2、结 果

　　本组23例患者中19例急诊术后24h内大出血得到控制。1例术前即死于严重多发伤，2例术中直接死于无法控制的大出血， 1例合并肺裂伤大出血患者术后48h死于多器官功能衰竭和凝血功能紊乱。7例患者早期出现一过性下腹部、臀部或髋部疼痛，考虑系局部组织血供不足所致，经1～2周对症治疗好转。其中17例获得12～18个月随访，平均16个月， 2例失访;骨盆骨折全部正常愈合，临床愈合时间12～16周，平均13周，骨性愈合时间9～13个月，平均11个月;全部病例双下肢基本等长，无跛行病例，后期盆腔内脏器未见缺血表现。

　　3、讨 论

　　3.1 骨盆的血供解剖特点

　　㈠骨盆壁动脉：

　　⑴髂内动脉及分支：髂腰动脉、臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、闭孔动脉和阴部内动脉;

　　⑵骶正中动脉;

　　⑶旋髂深动脉;

　　⑷腹壁下动脉耻骨支;

　　⑸旋股内侧动脉;

　　⑹旋股外侧动脉。

　　㈡骨盆壁静脉：与上述各动脉同名伴行。

　　㈢盆腔静脉丛：

　　⑴骶前静脉丛;

　　⑵阴部丛;

　　⑶膀胱静脉丛;

　　⑷子宫静脉丛;

　　⑸阴道静脉丛;

　　⑹直肠静脉丛。

　　㈣骨盆内外血管吻合的主要途径：

　　⑴双侧髂内动脉在正中平面形成广泛吻合;

　　⑵阴部内动脉与臀下动脉吻合;

　　⑶闭孔动脉与腹壁下、臀下动脉和旋股内侧动脉吻合;

　　⑷臀上动脉、臀下动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股深动脉组成髋部十字吻合;

　　⑸髂腰动脉髂支与第4腰动脉、旋髂深动脉、旋股外侧动脉、臀上动脉和闭孔动脉髂支互相吻合;

　　⑹骶正中动脉与骶外侧动脉吻合;

　　⑺直肠下动脉与直肠上动脉和肛肠动脉吻合;

　　⑻输精管动脉与睾丸动脉吻合;

　　⑼子宫动脉与卵巢动脉吻合;

　　⑽腹壁下动脉与腹壁上动脉、下部肋间动脉、闭孔动脉和髂腰动脉吻合。

　　3.2 骨盆骨折出血原因 不稳定型骨盆骨折大出血主要源自大面积骨折断面(由髂内动脉系统供血)，因骨盆松质骨成分含量多，骨内静脉窦多，血供及其丰富。其次是合并的髂内静脉或盆腔静脉丛损伤，因静脉血管壁薄，容易受到损伤，破裂的静脉收缩力差，其周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用。少见的有盆腔内动脉、盆壁肌肉和盆腔内脏器损伤。

　　动脉管壁厚，富有弹性，损伤破裂的几率低于静脉，破裂的动脉收缩力强，故造成大出血的几率较低。但近年来随着介入血管造影的广泛开展，多数学者赞同骨盆骨折出血主要来自髂内动脉或其分支破裂，张英泽等报道44例骨盆骨折大出血中有41例造影证实为髂内动脉或其分支损伤,占93.2％，桑显富等报道12例骨盆骨折大出血造影证实均为髂内动脉或其分支损伤,张炯华等报道13例骨盆骨折大出血造影证实9例为髂内动脉或其分支损伤。损伤最多见于阴部内动脉、闭孔动脉和臀上动脉，其次是髂内动脉主干和髂腰动脉。

　　3.3 骨盆骨折止血方法 不稳定型骨盆骨折大出血主要控制措施有骨盆骨折的整复和固定、通过介入进行动脉造影和栓塞术、髂内动脉结扎术。

　　3.3.1 因骨盆骨折大出血主要源自大面积骨折断面，故骨折的初步整复和固定是控制出血的首要措施。如骨折不稳定，在搬运或翻动患者时往往会导致骨折部位的再次损伤和出血部位的血凝块脱落而加重出血，反复出血消耗大量的血小板和凝血因子，导致凝血功能不全，进一步加重出血。

　　外固定支架对骨盆骨折固定效果确切，操作简单、快捷，创伤小，对全身情况干扰小，Riemer等[6]研究证实对血流动力学不稳定的患者采用即刻外固定可使死亡率由22％下降至8％，故有条件可常规使用。无条件时就是采用普通宽布带环绕紧压简单固定骨盆也会取得一定的止血效果。

　　3.3.2 通过介入进行动脉造影找到确切的出血部位并进行栓塞治疗被认为是目前最为理想的止血方法，因其不仅可以对髂内动脉主干进行栓塞，还同时可以栓塞髂内动脉的各大分支，阻断了侧支循环，止血效果确切，成功率为50％～87.1％，甚至更高[3]，另外其最大的优势就是创伤小、定位准确。

　　3.3.3 因骨盆的主要血供来自髂内动脉系统，故对经大量输液、输血等抗休克治疗效果不佳者也可行髂内动脉结扎术。因双侧髂内动脉在正中平面形成广泛吻合，建议行双侧髂内动脉结扎，大多数患者可以达到控制出血的目的。

　　由于骨盆内外血管具有丰富的侧支吻合，单纯行双侧髂内动脉主干结扎只能在一定程度上控制出血，不能达到彻底止血，只有行双侧髂内动脉主干和易损伤各大分支双重结扎才能阻断侧支循环，才能更好的控制出血，故本组病例除了行双侧髂内动脉主干结扎外，还对阴部内动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等易损伤各大分支进行了再次结扎，我们发现比单纯的行双侧髂内动脉主干结扎止血效果明显确切。瞿玉兴等 亦指出栓塞术止血效果优于髂内动脉结扎术的主要原因：结扎术只结扎了髂内动脉主干，而仍存在丰富的侧支循环，而在行栓塞术时，髂内动脉的一系列分支将均被栓塞。

　　故我们的方法止血效果与栓塞术几乎相当。同时也由于骨盆内外具有丰富的侧支血管网和术后侧支循环的重建，使得分别结扎双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支对盆腔内脏器血供不会造成明显的影响。因此采用该法既可以控制大出血，又不会对盆腔内脏器血供造成明显的影响，相对安全、有效，丛本组病例可以得出对骨盆骨折愈合也无明显影响，故具有可行性。

　　与介入动脉造影和栓塞术相比，不足的是创伤较大，手术再次增加了创伤出血，切开了后腹膜，减弱了后腹膜血肿的压迫止血作用;同时其控制出血目标相对盲目，对于主要出血不是来自髂内动脉系统的患者效果欠佳;早期可能会导致盆腔内脏器供血不足，甚至坏死的可能。

　　由于介入动脉造影和栓塞术具有明显的优势，近年来在大医院几乎取代了髂内动脉结扎术，但尚未广泛普及，在无条件做介入动脉造影和栓塞术的情况下，经大量输液、输血等抗休克治疗效果不佳，对患者生命出现威胁时仍然可以考虑行双侧髂内动脉结扎术。

　　3.4 我们所采用的方法比传统的方法的改进之处 我们采用的是外固定支架快速、简单地固定稳定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施。即在行双侧髂内动脉结扎时不仅在其主干部位进行结扎，还对其易损伤主要分支阴部内动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等分别进行了再次结扎，阻断了主要侧支循环，止血效果更加理想，与栓塞术几乎相当。

　　既往有部分学者之所以不赞同髂内动脉结扎术就是因为传统的方法只在其主干部位(髂总动脉分叉后1cm)结扎，未再次结扎其易损伤主要分支，故止血效果欠佳。前述瞿玉兴等 亦指出了止血效果欠佳的主要原因。