1、概述

　　特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies，IIM)是一组以四肢近端肌肉受累为突出表现的异质性疾病。其中以多发性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositis，DM)最为常见。我国PM/I)M的发病率尚不十分清楚，国外报告的发病率约为(0.6～1)/万，女性多于男性，DM比PM更多见。

　　2、临床表现

　　2.1 症状和体征

　　PM主要见于成人，儿童罕见。DM可见于成人和儿童。PM/DM常呈亚急性起病。在数周至数月内出现对称性的四肢近端肌肉无力，仅少数患者(特别是DM)可急性起病。PM/DM常伴有全身性的表现，如乏力、厌食、体质量下降和发热等。

　　2.1.1 骨骼肌受累的表现

　　对称性四肢近端肌无力是PM/DM的特征性表现。约50％的患者可同时伴有肌痛或肌压痛。J：肢近端肌肉受累时，可出现抬臂困难.不能梳头和穿衣。下肢近端肌受累时，常表现为上楼梯和上台阶斟难.蹲F或从座椅上站起困难。PM/DM患者远端肌无力不常见。但在整个病程中患者可有不同程度的远端肌无力表现。随着病程的延长.可出现肌萎缩。约一半的患者有颈屈肌无力，表现为平卧时抬头斟难。头常呈后仰。眼轮匝肌和面肌受累罕见.这有助于与莺症肌无力鉴别。

　　2.1.2 皮肤受累的表现

　　DM除了肌肉受累外，还有特征性的皮肤受累表现。皮肤病变可出现在肌肉受累之前。也可与肌炎同时或在肌炎之后出现。DM常见的皮肤病变包括：

　　①眶周皮疹(heliotrope rash)：这是DM特征性的皮肤损害。发生率约为60％～80％。表现为上眼睑或眶周的水肿性紫红色皮疹，可为一侧或双侧。光照加重。这种皮疹还叮出现在两颊部、鼻梁、颈部、前胸V形区和肩背部(称为披肩征)。

　　②Gottron征：出现在关节的伸面.特别是掌指关节、指问关节或肘关节伸丽的红色或紫红色斑丘疹，边缘不整或融合成片，常伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退，偶有皮肤破溃，发生率约80％。此类皮损亦可出现在膝关节伸面及内踝等处.表面常覆有鳞屑或有局部水肿：这是DM另一特征性的皮肤损害。

　　③甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点，甲皱及甲床有不规则增厚，局部出现色素沉着或色素脱失。

　　④“技工手”：在手指的掌面和侧面皮肤过多角化、裂纹及粗糙，类似于长期从事手工作业的技术工人手，故名“技工手”。还可出现足跟部的皮肤表皮增厚，粗糙和过度角化。此类患者常常血清抗Mi-2抗体阳性。

　　⑤其他皮肤黏膜改变：皮肤血管炎和脂膜炎也是DM较常见的皮肤损害;另外还可有手指的雷诺现象、手指溃疡及口腔黏膜红斑。部分患者还可出现肌肉硬结、皮下小结或皮下钙化等改变。

　　2.1.3 皮肤和骨骼肌外受累的表现

　　2.1.3.1 肺部受累：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎是PM/DM最常她的肺部表现，可在病程中的任何时候出现。表现为胸闷、气短、咳嗽、咯痰、呼吸困难和紫绀等。少数患者有少龌胸腔积液，大量胸腔积液少见，喉部肌肉无力可造成发音困难和声哑等。膈肌受累时可表现为呼吸表浅、呼吸困难或引起急性呼吸功能不全。肺部受累是影响PM/DM预后的重要冈素之一。

　　2.1.3.2 消化道受累：PM/DM累及咽、食管上端横纹肌较常见，表现为吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出。食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食管炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等，这些症状同硬皮病的消化道受累相似。

　　2.1.3.3 心脏受累：PM/DM心脏受累的发牛率为6％～75％，但有明显临床症状者较少见，最常见的表现是心律不齐和传导阻滞。较少见的严蕈表现是充血性心力衰竭和心包填塞，这也是患者死亡的重要原因之一。

　　2.1.3.4 肾脏受累：少数PM/DM可有肾脏受累的表现，如蛋白尿、血尿、管型尿，罕见的暴发型PM可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿及肾功能衰竭。

　　2.1.3.5 关节表现：部分PM/DM叮H{现关节痛或关节炎表现，通常见于疾病的早期，可表现为RA样关节症状，但一般较轻蓖叠综合征者关节症状较多见。儿童DM关节症状也相对较多见。

　　2.2 辅助检查

　　2.2.1 一般检查

　　患者可有轻度贫血、白细胞增多，约50％的PM患者红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白可以正常，只有20％的PM患者活动期ESR>50mm/1h，因此，ESR和C反应蛋白的水平与PM/DM疾病的活动程度并不平行。血清免疫球蛋白、免疫复合物以及α2和γ球蛋门可增高。补体C3、C4可减少：急性肌炎患者血中肌红蛋白含量增加，血清肌红蛋白含量的高低可估测疾病的急性活动程度，加蓖时增高，缓解时下降。当有急性广泛的肌肉损害时，患者可出现肌红蛋白尿，还可出现血尿、蛋白尿、管型尿，提示有肾脏损害。

　　2.2.2 肌酶谱检查

　　PM/DM患者急性期血清肌酶明缸增高，如肌酸磷酸激酶(CK)、醛缩酶、天冬氧酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)及乳酸脱氢酶(LDH)等，其中临床最常用的是CK，它的改变对肌炎最为敏感，升高的程度与肌肉损伤的程度平行。PM/DM血清CK值可高达正常上限的50倍，但很少超过正常上限的100倍。肌酶改变先于肌力和肌电图的改变，肌力常滞后于肌酶改变3～10周，而复发时肌酶先于肌力的改变。少数患者在肌力完全恢复正常时CK仍然升高，这可能与病变引起的肌细胞膜“漏”有关。

　　相反，少数患者活动期CK水平可以正常，这种情况DM比PM更常见。CK正常的PM/DM患者应做仔细的鉴别诊断，一般而言肌炎活动期，特别是PM患者其CK水平总是升高的，否则诊断的准确性值得怀疑。

　　2.2.3自身抗体

　　2.2.3.1肌炎特异性抗体：PM/DM的抗体可分为肌炎特异性自身抗体(myositis-specific autoantibodies，MSAs)和肌炎相关性抗体2大类。MSAs主要包括抗氨基酰tRNA合成酶(aminoacyl-tRNA synthetase。ARS)抗体、抗信号识别颗粒(signal recognition particle，SRP)抗体和抗Mi-2抗体3大类。

　　目前发现的抗ARS抗体有针对组氨酸(Jo-1)、苏氨酸、丙氨酸、氨基乙酰等氨酰基合成酶的抗体10余种，其中抗Jo-1抗体最常见也最具临床意义。抗Jo一1抗体在PM/DM中阳性率为10％～30％。抗ARS抗体阳性的患者常有发热、肺间质病变、关节炎、雷诺现象和“技工手”等临床表现而被称为“抗合成酶综合征(antisynthetase syndrome，ASS)”。但部分ASS并不会出现上述所有症状，也有的ASS可以无肌炎的表现。

　　抗SRP抗体主要见于PM，阳性率约为4％～5％。以往认为抗SRP抗体阳性者常在秋冬季发病，表现为急性发作的严重肌炎，且常伴有心脏受累。无肺间质病变和关节炎，对激素及免疫抑制剂治疗反应差，预后较差。但最近不少研究证明抗SRP阳性的患者发病并无明显季节性，心脏受累也不明显，临床表现呈异质性。可有肺间质病变，也可见于DM患者，预后及生存率与抗SRP阴性患者相比也无明显差别(甚至好于阴性患者)。因此抗SRP阳性患者确切的临床特点及预后尚需要更大样本的观察分析。

　　但抗SRP阳性患者的病理特点常较一致，表现为明显的肌纤维坏死，但常无炎性细胞的浸润，肌细胞表达主要组织相容性复合物(MHC)Ⅰ分子也不明显，这种表现非常类似免疫介导的坏死性肌炎。抗SRP还可偶见于非IIM的萎缩性肌病患者。抗Mi-2抗体在PM/DM患者中的阳性率约4％～20％。多见于DM，而PM中较少见，故有人认为这是DM的特异性抗体，与DM患者的皮疹有关。

　　2.2.3.2 肌炎相关性抗体：PM/DM还存在一些非特异性的肌炎相炎抗体，约60％～80％的患者可出现抗核抗体(ANA)。约20％的患者类风湿闪子(RF)可阳性，但滴度较低。另外部分患者血清中还可检测出针对肌红蛋白、肌球蛋白、肌钙蛋白或原肌球蛋白等抗原的非特异性抗体。抗Scl-70抗体常出现在伴发系统性硬化病(SSc)的DM患者中：抗SSA抗体和抗SSB抗体见于伴发干燥综合征(SS)或系统性红斑狼疮(SLE)的患者中;抗PM-Scl抗体她于10％的肌炎患者，其中一半合并有硬皮病。另外，约l/3的患者可出现抗Ku抗体。

　　2.2.4 肌电图

　　肌电图检查对PM/DM而言是一项敏感但非特异性的指标。90％的活动性患者可出现肌电图异常，约50％的患者可表现为典型三联征改变：

　　①时限短的小型多相运动电位。

　　②纤颤电位，正弦波，多见于急性进展期或活动期，经过激素治疗后这种自发电位常消失;

　　③插人性激惹和异常的高频放电，这可能为肌纤维膜的弥漫性损害所致。

　　另有10％～15％的患者肌电图检查可无明显异常，少数患者即使有广泛的肌无力，而肌电图检查也只提示有脊柱旁肌肉的异常。另外。晚期患者可出现神经源性损害的表现，呈神经源性和肌源性损害混合相表现。

　　2.2.5 肌肉病理

　　2.2.5.1 PM的病理学特征：肌活检病理是PM/DM诊断和鉴别诊断的重要依据。PM肌活检标本的普通苏木素-伊红(HE)染色常表现为肌纤维大小不一、变性、坏死和再生，以及炎性细胞的浸润。这种表现并不具有特异性，可见于各种原因引起的肌肉病变。

　　不能用之将PM与其他肌病相鉴别，免疫组织化学检测可见肌细胞表达MHC Ⅰ分子，浸润的炎性细胞主要为CD8+T细胞，呈多灶状分布在肌纤维周围及肌纤维内，这是PM较特征性的表现，也是诊断PM最重要的病理标准。因为可以用它区分药物性、代谢性等非IIM肌病。这些非IIM肌病主要表现为巨噬细胞而非CD8+T细胞的浸润，且肌细胞不表达MHC Ⅰ分子。

　　2.2.5.2 DM的病理学特征：DM的肌肉病理特点是炎症分布位于血管周围或在束间隔及其周围，而不在肌束内。浸润的炎性细胞以B细胞和CD4+T细胞为主。与PM有明显的不同。但肌纤维表达MHC Ⅰ分子也明显上调。肌内毛细血管密度减低但剩余的毛细血管管腔明显扩张。肌纤维损伤和坏死通常涉及部分肌束或束周而导致柬周萎缩。束周萎缩是DM的特征性表现，有学者认为如果肌活检见有束周萎缩的表现，即使未见明显的炎症表现也可诊断DM。

　　3、诊断要点

　　3.1 诊断标准：目前临床上大多数医生对PM/I)M的诊断仍然采用1975年Bohan/Peter建议的诊断标准(简称B/P标准)，见表1。

　　表l Bohan/Peter建议的PM/DM诊断标准

　　1、对称性近端肌无力表现：肩胛带肌和颈前伸肌对称性无力，持续数周至数月。伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。

　　2、肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱变性，核膜变大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出。

　　3、血清肌酶升高：血清肌酶升高，如CK、醛缩酶、ALT、AST和LDH。

　　4、肌电图示肌源性损害：肌电图有三联征改变：即时限短、小型的多相运动电位;纤颤电位，正弦波;插入性激惹和异常的高频放电。

　　5、典型的皮肤损害：

　　①眶周皮疹：眼睑呈淡紫色，眶周水肿;

　　②Gottron征：掌指及近端指间关节背面的红斑性鳞屑疹;

　　③膝、肘、踝关节、面部、硕部和上半身出现的红斑性皮疹

　　判定标准：确诊PM应符合所有l～4条标准

　　判定标准：确诊PM鹰符合1～4条中的任何3条标准;可疑PM符合1～4条中的任何2条标准：确诊DM应符合第5条加1～4条中的任何3条;拟诊DM应符合第5条及l～4条中的任何2条;可疑DM应符合第5条及1～4条中的任何1条标准。

　　B/P标准会导致对PM的过度诊断，它不能将PM与包涵体肌炎(IBM)等其他炎性肌病相鉴别。因此欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组(ENMC)在2004年提出了另一种IIM分类诊断标准，见表2。该标准与B/P标准最大的不同是：

　　①将IIM分为5类：PM、DM、包涵体肌炎(IBM)、非特异性肌炎(nonspecitlc myositis，NSM)和免疫介导的坏死性肌炎(immune-mediated neerotizing myopathy，IMNM)，其中NSM和IMNM是首次被明确定义。

　　②对尤肌病性皮肌炎(amyopathic dermatomyositis，ADM)提出了较明确的诊断标准。但应注意的是ADM并不是固定不变的，部分患者经过一段时间可发展成典型的DM。另外，AMD可出现严重的肺间质病变及食管病变，也可伴发肿瘤件疾病。

　　表2 国际肌病协作组建议的IIM分类诊断标准

　　诊断要求

　　诊断标准

　　1、临床标准

　　包含标准：

　　A、常>18岁发作，非特异性肌炎及DM可在儿童期发作

　　B、亚急性或隐匿性发作

　　C、肌无力：对称性近端>远端。颈屈肌>颈伸肌

　　D、DM典型的皮疹：眶周水肿性紫色皮疹;Gottron征.颈部V型征，披肩征

　　排除标准：

　　A、IBM的I临床表现：非对称性肌无力。腕/手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和(或)踝背屈与屈髋同样无力或更差

　　B、眼肌无力，特发性发音困难，颈伸>颈屈无力

　　C、药物中毒性肌病，内分泌疾病(甲状腺功能亢进症，甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功能低下)。淀粉样变.家族性肌营养不良病或近端运动神经病

　　2、血清CK水平升高

　　3、其他实验室标准

　　A、肌电周检查

　　包含标准：(Ⅰ)纤颤电位的插入性和自发性活动增加，正相波或复合的重复放电;(Ⅱ)形态测定分析显示存在短时限，小幅多相性运动

　　单位动作电位(MUAPs);

　　排除标准：(Ⅰ)肌强直性放电提示近端肌强直性营养不良或其他传导通道性病变;(Ⅱ)形态分析显示为长时限，大幅多相性MUAPs;(Ⅲ)用力收缩所募集的MUAP类型减少

　　B、磁共振成像(MRI)

　　STIR显示肌组织内弥漫或片状信号增强(水肿)

　　C、肌炎特异性抗体

　　4、肌活检标准

　　A、炎性细胞(T细胞)包绕和浸润至非坏死肌内膜

　　B、CD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定，或明显的MHC-Ⅰ分子表达

　　C、束周萎缩

　　D、小血管膜攻击复合物(MAC)沉积。或毛细血管密度降低，或光镜见内皮细胞中有管状包涵体，或柬周纤维MHC-Ⅰ表达

　　E、血管周嗣.肌柬膜有炎性细胞浸润

　　F、肌内膜散在的CD8+T细胞浸润，但是否包绕或浸润至肌纤维不肯定

　　G、大量的肌纤维坏死为突出表现，炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周，肌束膜浸润不明显

　　H、MAC沉积于小血管或EM见烟斗柄状毛细管，但内皮细胞中是否有管状包涵体不确定

　　I、可能是IBM表现：镶边空泡，碎片性红纤维，细胞色素过氧化物酶染色阴性

　　J、MAC沉积于非坏死肌纤维内膜，及其他提示免疫病理有关的肌营养不良

　　多发性肌炎(PM)

　　确诊PM：

　　1、符合所有临床标准。除外皮疹

　　2、血清CK升高

　　3、肌活检包括A，除外C，D，H，I

　　拟诊PM(Drobable PM)：

　　1、符合所有临床标准.除外皮疹

　　2、血清CK升高

　　3、其他实验室标准中的l，3条

　　4、肌活检标准包括B，除外C，D，H，I

　　皮肌炎(DM)

　　确诊DM：

　　1、符合所有临床标准

　　2、肌活检包括C

　　拟诊DM：

　　1、符合所有临床标准

　　2、肌活检标准包括D或E，或CK升高，或其他实验室指标的1/3条

　　无肌病性皮肌炎：

　　1、DM典型的皮疹：眶周皮疹或水肿，Gottron征，V型征，披肩征

　　2、皮肤活检证明毛细血管密度降低.沿真皮-表皮交界处MAC沉积，MAC周伴大量角化细胞

　　3、没有客观的肌无力

　　4、CK正常

　　5、EMG正常

　　6、如果做肌活检，无典型的DM表现

　　可疑无皮炎性皮肌炎

　　(possible DM sine dermatitis)：

　　1、符合所有临床标准。除外皮疹

　　2、血清CK升高

　　3、其他实验室指标的l/3条

　　4、活检标准中符合C或D

　　非特异性肌炎：

　　1、符合所有临床标准，除外皮疹

　　2、血清CK升高

　　3、其他实验室指标的1/3条

　　4、肌活检包括E或F.并除外所有其他表现

　　免疫介导的坏死性肌病：

　　1、符合所有临床标准，除外皮疹

　　2、血清CK升高

　　3、其他实验室指标的1/3条

　　4、肌活检标准包括G，除外所有其他表现

　　3.2 鉴别诊断：多种疾病可引起皮肤及肌肉病变。如果有典型的皮疹和肌无力的表现，DM一般不难诊断。临床上最容易误诊的是PM，它需要与多种类型的肌病作鉴别：PM应鉴别的肌病类型主要包括：感染相关性肌病、IBM、甲状腺相关性肌病、代谢性肌病、药物性肌病、激素性肌病、肌营养不良症、嗜酸性粒细胞增多性肌炎以及肿瘤相关性肌病等。

　　4、治疗方案及原则

　　PM/DM是一组异质性疾病。临床表现多种多样且因人而异，治疗方案也应遵循个体化的原则。

　　4.1 糖皮质激素

　　到目前为止，糖皮质激素仍然是治疗PM和DM的首选药物。但激素的用法尚无统一标准，一般开始剂量为泼尼松l.2mg・kg-1・d-1(60～100mg/d)或等效剂量的其他糖皮质激素。常在用药1～2个月后症状开始改善，然后开始逐渐减量。激素的减量应遵循个体化原则。减药过快出现病情复发。则须重新加大剂量控制病情。对于严重的肌病患者或伴严重吞咽困难、心肌受累或进展性肺间质病变的患者，可加用甲泼尼龙冲击治疗，方法是甲泼尼龙每日500～1000mg，静脉滴注。连用3d。对激素治疗无效的患者首先应考虑诊断是否正确。诊断正确者应加用免疫抑制剂治疗;另外，还应考虑是否初始治疗时间过短或减药太快所致;是否出现了激素性肌病。

　　4.2 免疫抑制剂

　　4.2.1 甲氨蝶呤(MTX)：MTX是治疗PM/DM最常用的二线药。MTX不仅对控制肌肉的炎症有帮助，而且对改善皮肤症状也有益处，且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的剂量7.5～20mg口服，每周1次。

　　4.2.2 AZA：AZA治疗PM/DM的剂量为口服l～2 mg・kg-1・d-1。AZA起效时间较慢，通常应在用药6个月后才能判断是否对PM/DM有明显的治疗效果。

　　4.2.3 环孢素A(CsA)：目前CsA用于PM/DM的治疗逐渐增多。主要用于MTX或AZA治疗无效的难治性病例，CsA起效时问比AZA快，常用的剂量为3-5 mg・kg-1・d-1。用药期间主要应监测血压及肾功能，当血清肌酐增加>30％时应停药。

　　4.2.4 环磷酰胺(CTX)：CTX在治疗肌炎中不如MTX和AZA常用，且单独对控制肌肉炎症无效，主要用于伴有肺间质病变的病例。用法为口服2～2.5 mg・kg-1・d-1，，或每月静脉滴注0.5～1.0g/m2，后者更为常用。

　　4.2.5 抗疟药：对DM的皮肤病变有效，但对肌肉病变无明显作用。治疗剂量为羟氯喹300-400mg/d。应注意的是抗疟药可诱导肌病的发生，患者出现进行性肌无力，易与肌炎进展混淆。此时肌肉活检有助于肌病的鉴别。

　　4.3 静脉注射免疫球蛋白(IVIg)

　　对于复发性和难治性的病例，可考虑加用IVIg。常规治疗剂量是0.4g・kg-1・d-1，每月用5d，连续用3～6个月以维持疗效。对于DM难治性的皮疹加用小剂量的IVIg(0.1g・kg-1・d-1，每月连用5d，共3个月)可取得明显效果。总的来说IVIg不良反应较少，但可有头痛、寒战、胸部不适等表现，对于有免疫球蛋白缺陷的患者应禁用IVIg。

　　4.4 生物制剂

　　近年来有不少用抗肿瘤坏死因子单抗、抗B细胞抗体或抗补体C5治疗难治性的PM或DM可能有效。但大部分研究都是小样本或个案报告。确切的疗效有待于迸一步的大样本研究。

　　4.5 血浆置换疗法

　　有研究表明血浆置换治疗对PM/DM治疗无明显效果，可能只有“生化的改善”，即短暂的肌酶下降而对整体病程无明显的作用。

　　4.6 免疫抑制剂的联合应用

　　2种或2种以上免疫抑制剂联合疗法主要用于复发性或难治性PM/DM病例，但目前只见于个案报道，无系统性临床研究结果。有报道MTX+CsA联合治疗激素抵抗型肌病有效;CYC+CsA治疗DM的肺间质病变有效;激素+CsA+IVIg联合比激素+CsA治疗更易维持肌病的缓解状态。