一、 术前处理规范

　　1、术前准备：

　　①思想准备，向患者及家属做好解释工作,说明深静脉置管的重要性,优越性，让患者充分认识和理解手术的目的和风险。

　　②血管准备，首选右侧颈内静脉，如既往曾行深静脉置管，要行血管彩超检查，了解有无血管狭窄及扶壁血栓，如有血管异常，则更换穿刺部位。

　　③手术同意书，在与患者及其家属充分沟通的基础上签写手术同意书，手术同意书不得照搬模版，必须在模版基础上结合患者的具体病情进行修改，作到切合患者实际，同意书应让签字人全文阅读或医生全文读给签字人听，真正做到签字人知晓手术的意义和风险。第三军医大学新桥医院肾内科陈枫

　　2、注意事项：深静脉插管的一般禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。深静脉插管必须有一位有经验的医生在场。有解剖结构异常者，应在超声引导下行深静脉插管。

　　3、手术者资质： 需科室宣布的有相应手术资质人员参与，方可施行相关手术。否则视为违反医疗操作常规。

　　二、术中处理规范

　　根据患者病情及能否配合体位,分别采取经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等行深静脉穿刺置管术。

　　1、经颈内静脉穿刺:

　　(1) 患者取仰卧位,肩下垫一小枕,头后仰并偏向左侧以充分显露胸锁乳突肌。

　　(2) 消毒,铺无菌巾,选2 ％的普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉。

　　(3) 穿刺点选胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头所形成的三角区的顶端,穿刺针与皮肤呈15 度～30 度角,在颈总动脉外侧穿刺,针尖指向同侧乳头,刺入颈内静脉,见回血,并确认为静脉血。

　　(4) 植入导丝,退出针头。

　　(5) 沿导丝将深静脉导管插入血管内,边送入静脉导管边向外撤导丝,直至导丝从导管末端露出。

　　(6) 再次回抽确认为静脉血,则穿刺成功。

　　(7) 将导管妥善固定,并用肝素封管。

　　2、经锁骨下静脉穿刺术:

　　(1) 取仰卧位,肩部上提外展。

　　(2) 消毒,铺无菌巾,局部麻醉。

　　(3) 选锁骨中点为穿刺点时。针尖指向胸锁关节与甲状软骨下缘连线中点,与皮肤呈15 度角进针,约2～4 cm 即可达到锁骨下静脉。

　　(4) 余步骤同颈内静脉穿刺术。

　　3、经股静脉穿刺术:

　　(1) 患者仰卧,右下肢外旋、外展。

　　(2) 常规消毒铺巾,局部浸润麻醉,在腹股沟韧带中点下2 cm 处扪及股动脉搏动明显处,在其内侧进针,针头与皮肤呈45 度角,针尖指向脐部,穿刺见抽出静脉血后固定针头。

　　(3) 其余同颈内静脉穿刺。

　　4、 双腔带涤纶套长期留置管插管：首选右侧颈内静脉,患者平卧位,肩后垫枕,头后仰15°～30°并转向左侧,于胸锁乳突肌三角的中下部为穿刺点, 应用seldinger技术置入导丝后,在体表标记确定皮下隧道位置及隧道开口处,用手术刀切一0.5cm切口,钝性分离,用隧道牵引针牵引导管由该切口进入皮下隧道达穿刺点, 并采用撕脱型扩张导管置管法将导管置入颈内静脉,导管顶端置于右心房或上腔静脉与右心房的交界处。

　　皮下遂道约9～10cm , 涤纶套距皮肤出口2～3cm ,隧道内导管必须要保持良好的弧度, 以免导管打折。将导管送入上腔静脉根部反复抽试血流良好, 再分别在动静脉管腔内充满1∶1肝素盐水, 最后缝合切口, 固定导管位置于右侧胸部, 动静导管外口盖上肝素帽, 以备透析使用。

　　三、 术后处理规范

　　1、观察有无并发症：常见并发症包括动脉刺破、血肿、气胸、血胸，心律不齐及导管位置不当。注意观察穿刺侧肢体、颈部有无水肿，若为锁骨下静脉置管，还需注意穿刺点周围有无皮下气肿，有无呼吸困难;

　　2、出血：如为缝合固定处出血，则多为缝合处有小血管，应拆除缝合线，更换缝合位置;如为插管处渗血，则多为切口过大，静脉血顺管周渗出，可在住院总及插管医生指导下，行荷包缝合;如大量出血，要考虑为静脉撕裂，必要时拔除深静脉插管，加压包扎;如出血为鲜红色，要考虑动脉损伤，必须请有经验医生处理。