美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network ，NCCN)每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。近日发布非小细胞肺癌(NSCLC)指南，2014年V4版，主要为晚期或转移性NSCLC的系统治疗部分，指南针对晚期疾病的一、二、三线治疗做出了明确的推荐。

　　晚期疾病：

　　能带来最大获益的，对于医生和患者来说毒性都可以接受的药物方案应该作为晚期肺癌患者的起始治疗方案。

　　分期、体重下降、状态评分、性别可以预测生存。

　　铂类为基础的化疗方案相比于支持治疗，可以延长生存期，改善症状，产生较好的生活质量。

　　NSCLC的组织学在选择系统治疗时非常重要。

　　新药/铂类联合对于适合的病人可导致以下指标达到一个稳定的水平：总缓解率约25％-35％，至疾病进展时间为4-6个月，中位生存期8-10个月，1年生存率30％-40％，2年生存率10％-15％。

　　体能状态差(评分3-4)的任何年龄病人不能从细胞毒治疗中获益，除非是EGFR突变阳性的病人接受厄洛替尼治疗。

　　一线治疗

　　贝伐珠单抗+化疗或者单独化疗可用于PS 0-1的晚期或复发性NSCLC患者。贝伐珠单抗需要使用至疾病进展。

　　西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂对于状态评分0-1的患者是一种选择(证据等级2B)。

　　厄洛替尼推荐为EGFR突变病人的一线治疗，不应用于EGFR突变阴性或突变状态未明病人的一线治疗。

　　阿法替尼可用于EGFR突变的病人。

　　克唑替尼可用于ALK重排的病人。

　　对于非鳞癌患者，顺铂/培美曲塞比顺铂/吉西他滨带来更好的疗效且降低毒性。

　　对于鳞癌患者，顺铂/吉西他滨比顺铂/培美曲塞带来更好的疗效。

　　两药方案优先，第三种细胞毒药物会增加缓解率但对生存无益。

　　单药治疗或者铂类为基础的联合方案对于PS 2或者老年病人是合理的可选方案。

　　顺铂或卡铂与以下药物联合是有效的：紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春碱，长春瑞滨，培美曲塞，白蛋白结合型紫杉醇。

　　新药/非铂类联合在有数据显示活性和毒性可耐受的情况下是合理的选择(例如吉西他滨/多西他赛，吉西他滨/长春瑞滨)。

　　维持治疗

　　继续维持治疗指的是一线治疗4-6周期后，疾病无进展情况下，继续使用至少其中一种药物。换药维持治疗指一线治疗4-6周期后，疾病无进展情况下，开始一种与一线方案不同的药物治疗。

　　继续维持：贝伐珠单抗和西妥昔单抗在与化疗联合时应该持续使用直到疾病进展或出现不可接受的毒性，因为众多临床试验支持这种使用。

　　在4-6个周期的铂类双药化疗和贝伐珠单抗治疗后继续贝伐珠单抗治疗(证据等级1)

　　在4-6个周期的顺铂、长春瑞滨和西妥昔单抗治疗后继续西妥昔单抗治疗(证据等级1)

　　在4-6个周期的顺铂和培美曲塞化疗后继续培美曲塞治疗，针对的是组织学类型为鳞细胞癌以外的患者(证据等级1)

　　在4-6个周期的贝伐珠单抗、培美曲塞、顺铂/卡铂治疗后继续贝伐珠单抗+培美曲塞治疗，针对的是组织学类型为鳞细胞癌以外的患者。

　　在4-6个周期的铂类双药化疗后继续吉西他滨治疗(证据等级2B)

　　换药维持：两个研究显示病人一线化疗后疾病无进展情况下，开始培美曲塞或厄洛替尼治疗可带来无进展生存和总生存的获益。

　　在4-6个周期的一线铂类双药化疗后开始培美曲塞治疗，针对的是组织学类型鳞细胞癌以外的患者(证据等级2B)

　　在4-6个周期的一线铂类双药化疗后开始厄洛替尼治疗(证据等级2B)

　　在4-6个周期的一线铂类双药化疗后开始多西他赛治疗，针对鳞细胞癌患者(证据等级2B)

　　二线治疗

　　对于一线治疗过程中或之后疾病出现进展的病人，单药多西他赛，培美曲塞，或厄洛替尼都是可选的二线药物。

　　多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺

　　在腺癌和大细胞癌患者中，培美曲塞被认为与多西他赛相当，毒性更小

　　厄洛替尼优于最佳支持治疗

　　阿法替尼可用于EGFR突变患者

　　Ceritinib可用于使用克唑替尼后疾病进展或对克唑替尼不耐受的ALK重排患者

　　三线治疗

　　如果还未使用，PS 0-2患者的选择包括多西他赛、培美曲塞(非鳞癌)，厄洛替尼，或吉西他滨(证据等级2B)

　　注：如无特殊注明，推荐等级为2A。