蛛网膜下腔出血(SAH)通常为颅内动脉瘤或脑动静脉畸形破裂出血,血液直接流入蛛网膜下腔所致,约占出血性脑卒中的20％ ,死亡率为25％。再次出血和脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血患者的两大威胁。如果能及时发现再出血和脑血管痉挛的先兆,有利于医生早期作出诊断和及时治疗,及时有效的护理对减少死亡率和提高患者生活质量有着非常重要的意义。

　　一、病因

　　1、颅内动脉瘤(AN) 是SAH 最常见病因,文献报告为54 ％～75 ％ 。好发年龄为40-60岁。好发部位为脑底动脉环及分支起始部,其中前交通动脉动脉瘤发生率最高,赵本山即为前交通动脉瘤，后依次为后交通动脉动脉瘤,大脑中动脉动脉瘤,颈内动脉动脉瘤,大脑前动脉动脉瘤,多发动脉瘤,基底动脉动脉瘤,小脑后下动脉动脉瘤,眼动脉动脉瘤。

　　2、血管畸型是SAH 的第二位原因,国内文献报告为19 ％。血管畸型最常见是动静脉畸型(AVM) 占90 ％。93. 08 ％的AVM 发生在幕上,且多发生在皮质, 其中颞叶AVM最多，好发年龄为20-40岁。

　　3、高血压动脉硬化(不包括脑实质出血继发SAH) 　动脉硬化是SAH 第三个主要原因,占13 ％。动脉硬化所引起的SAH 是由于长期的高血压造成小动脉及微动脉广泛性、多发性粟粒状动脉瘤,当压力增加时,大多数微形AN 破裂,造成弥漫性SAH。

　　二、临床表现

　　1、头痛是SAH最常见的临床症状，发生率为85％～95％

　　2、颈项强直。颈项强直的程度和持续时间反映SAH的严重程度，尽管体征可因人而异。

　　3、SAH其它临床症状有畏光、恶心、呕吐、昏睡和精神改变。多数患者均有短暂的意识丧失，继而出现各种精神障碍。大约10％的患者发生癫痫

　　4、SAH可造成颅神经麻痹，以动脉瘤破裂最常见。瘫痪常见于颈内动脉与后交通动脉接合处的动脉瘤，临床表现为瞳孔扩大、眼睑下垂及眼球运动障碍。三叉神经痛可见于海绵窦内巨大动脉瘤。外展神经受损亦很常见，与颅内压增高及脑内血肿致脑干移位、牵拉有关。

　　三、治疗

　　1、显微手术治疗。随着麻醉方法、手术器械的改进和显微外科技术的发展应用,颅内动脉瘤的手术病死率已显著下降,Hunt-Hess Ⅰ～ II级前循环动脉瘤的病死率低于1％。目前,显微手术夹闭动脉瘤颈仍是某些动脉瘤的首选治疗方法，如大脑中动脉分叉部动脉瘤。

　　2、血管内介入治疗：神经介入放射学的发展为颅内动脉瘤的微创治疗提供了新的技术。目前各种弹簧圈以及辅助使用的支架和球囊的使用, 使栓塞治疗动脉瘤的安全性与疗效大大提高。尤其是手术处理困难的复杂动脉瘤,如后循环动脉瘤、宽颈动脉瘤、巨大动脉瘤及多发性动脉瘤等,采用多种栓塞技术进行栓塞可取得满意效果。对于身体条件差及年龄大于70岁的老年人也首先考虑栓塞治疗。目前在欧洲的一些医疗中心(特别是法国) ,约85％的动脉瘤采用介入治疗。赵本山就是使用这种方法治愈动脉瘤的。

　　四、护理措施

　　1、一般护理

　　①绝对卧床4～6周,协助患者取平卧位或侧卧位,床头抬高15°～30°以降低颅内压,减轻脑水肿;

　　②病室定时通风换气,保持安静、温湿度适宜,光线柔和;

　　③保证营养素的供给,以增强机体抵抗力;

　　④满足患者卧床期间的生活需求;

　　⑤对精神症状明显者遵医嘱给予适量镇静剂;

　　⑥对于高热患者及时采取降温措施。

　　2、心理护理对促进或加速患者的康复起着重要的作用。首先要掌握患者的思想情绪,根据不同的情况进行护理。蛛网膜下腔出血必须卧床休息3～4周。本病大多数患者神志清,不习惯卧床休息,常急于下床活动,需向患者讲明卧床的重要意义。勤巡视,主动热情地为患者服务。坚持指导陪护喂水、喂饭,及时送大小便器,帮助解决生活中各种困难,解除因卧床所引起的精神上的负担,使患者情绪稳定,配合治疗,早日康复。

　　3、预防再出血的护理：鼓励患者保持情绪稳定,限制探视,各项操作集中进行,避免强光、噪声等不良刺激。避免不必要的搬动,翻身时动作要缓慢。避免过早活动、剧咳。保持大便通畅　协助患者每餐前适量饮水,给予低盐、低脂富含纤维素的食物,多吃新鲜水果、蔬菜等,并每天给予腹部按摩(顺肠蠕动方向) ,刺激胃肠蠕动,促进排便,必要时遵医嘱给予缓泻剂,避免大便过度用力时致颅内压升高而发生再出血。

　　4、预防脑血管痉挛的护理。用微量泵泵入尼莫地平时,因尼莫地平可使血压明显下降,因此必须保证泵入量准确、管道畅通,监测血压的变化,保证维持正常血压。积极配合医生给予置换脑脊液, 减少脑脊液总量,降低颅内压;清除红细胞及其产物,减轻对脑膜的刺激;清除血管活性物质,防止或减轻脑血管痉挛。