手术机理：

　　对于内痔治疗的传统方法，包括硬化剂注射、橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除术等均是针对痔本身进行治疗，旨在使痔核缩小或消失。吻合器环形痔切除术在治疗理念上与传统方法完全不同，虽然中文由于没有确切的简洁合适的名称，目前多称其为“吻合器环形痔切除术”，但其根本的手术要点却恰恰是避免进行痔核和损伤，从而一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛，另一方面保留了肛垫的完整性，避免术后出现精细控便障碍。

　　PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断，术后痔血供减少，趋于变小。因此，该手术的确切名称应为“直肠下端环形粘膜及粘膜下层切除，肛垫悬吊术”。

　　手术适应症：

　　该手术的主要适应症为Ⅲ度和Ⅳ度环形内痔，由于该手术需要特制的吻合器，费用较高，一般不用于孤立的脱垂性内痔。

　　手术方法：

　　术前进行机械性肠道准备，手术采用腰麻，病人取截石位，常规用洗必泰消毒会阴部皮肤和直肠腔。

　　手术时用无创伤钳分别在三个母痔处夹住肛缘处皮肤(避免夹住痔核，以免引起出血)，使痔核及直肠下端粘膜轻度外翻。将美国强生公司特制的用于PPH手术的透明环形肛管扩张器插入肛管，取出内栓，将肛门镜缝扎器(PPH吻合器配套产品)插入肛管扩张器内。在齿线上约4cm处用2-0进口缝线或国产7号丝线通过旋转缝扎器顺时针做一圈或两圈粘膜下荷包缝合。

　　取出肛门镜缝扎器，将痔疮吻合器张开到最大限度后，经肛管扩张器将其头端伸入到环扎处上端，收紧缝线并打结。用配套的持线器通过痔疮吻合器侧孔道将缝线拉出，适当牵引结扎线，使脱垂的粘膜进入吻合器套管，收紧痔疮吻合器并击发，同时完成直肠下端粘膜的切除和缝合。吻合器击发后，保持其在关闭状态约20秒，防止出血。将痔疮吻合器部分打开，轻轻拔出，检查吻合环部位是否有出血，如果有出血，局部外加丝线缝合止血。

　　几乎所有患者吻合均可一次成功，吻合器切除的直肠下端肠壁为环形，上下径约为1、5-2、5cm。术后大体及病理学检查显示切除组织主要为粘膜及粘膜下层肠壁，切除肠壁的深度在荷包结扎部位(缝线向吻合器腔内牵拉的部位)较其它部位深，部分患者可在该部位见到少许肌层组织。

　　根据作者的体会和文献报道术中吻合拔出吻合器后大部分患者脱出的内痔立即回缩到肛管内，但脱垂严重的患者，吻合后当时仍可有约部分内痔保留在肛管外，术后第2天完全回缩至肛管内。

　　手术时间一般为8-15分钟，术后当天给予静脉补液和抗生素，次日起开始半流饮食，改用口服先锋霉素Ⅵ和甲硝唑2-3天，术后平均住院时间为2-6天。

　　术后常见并发症：

该手术方法在国外自1998年，国内自2000年7-8月相继开展，文献报道的手术例数还比较少，随访时间也较短。根据作者及文献有限的报道术后常见的并发症主要有：

l、尿储留：

发生率约为40-80％，男性多于女性，可能与腰麻以及术后肛门疼痛和刺激，反射性的引起尿道括约肌收缩有关。

2、肛门部疼痛：

虽然从理论上讲PPH手术没有肛周皮肤的创面，因此术后不应有肛门部的疼痛，但实际上由于手术中要扩肛，常常引起轻度的肛门皮肤的撕裂和损伤。

因此多数患者术后仍然有肛门部的疼痛，但与传统的外剥内扎手术相比疼痛的明显减轻，除少数患者需要镇痛剂，一般都可以耐受。

3、下腹痛：

大约有20％的患者术后当天主诉下腹部疼痛，个别患者伴有腹泻或呕吐，不需特殊处理手术次日可以自行缓解，其发生机理尚不明确，可能与肠道反射性的功能紊乱有关。

4出血：

是手术后比较常见的并发症，主要位于吻合口部位，大部分患者出血较少，不需特殊处理。但有报道部分患者在吻合口部位有搏动性出血，甚至术后引起失血性休克。主要的预防方法是吻合后认真检查吻合口处有否出血，在作者的一组手术病人中，约30％的患者吻合后可以在吻合口部位见到搏动性出血，多数位于右前方，其次为右后方和左正中的部位，与三个母痔的部位一致。

5、感染：

发生率较低，但有术后因盆腔感染引起死亡的文献报道。

6、直肠阴道瘘：

有文献报道，主要由于前壁荷包缝合时过深，损伤直肠阴道壁，并伴发感染引起。

　　手术效果：

　　从目前文献报道的情况以及作者的结果，该手术对于治疗内痔脱垂和痔引起的出血近期效果比较确实但远期效果尚待进一步观察，目前尚缺乏比较长期的随访报道。作者手术28例，随访一周至8个月，术后内痔不再脱垂，出血停止，无一例复发。

　　PPH的优点：

　　与传统外剥内扎手术相比，该手术的最大优点是：由于其不切除肛垫，术后精细控便能力不受影响;由于肛门部皮肤及痔核不予切除，肛管及肛门部皮肤没有创面，术后没有传统外剥内扎常见的肛门部疼痛、肿、肛门狭窄等并发症，术后患者能够很快的恢复正常的生活。

　　术中应注意的几个问题：

根据作者的体会，进行该手术时应当注意以下几个问题：

1、荷包缝合线应在齿状线以上约4cm处，吻合口在齿线上2cm为宜，位置过低使吻合部位涉及肛垫，由于肛垫内血管较多，术后容易出血;位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效。

2、荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜的撕裂，过深容易损伤肠壁肌层;

3、缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉;

4、肠壁环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及2个荷包线之间的距离有关，向下牵拉的程度愈大，进入吻合器内空隙的肠壁愈多，切除的宽度也愈宽;做2个荷包比做1个荷包切除的宽度要宽;同样做2个荷包时2个荷包之间的距离愈宽切除组织的上下宽度也愈宽。

肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包，向吻合器内牵引的深一些;相反，脱垂较轻的患者可以只做一个荷包缝合。对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉，使该部位的切除更多一些。

5、女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁，同时在关闭吻合器及吻合器击发前应将检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，引起术后直肠阴道瘘。

　　总之，利用特制的吻合器通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗严重脱垂性内痔和混合痔是一种新的手术方式，从目前治疗的近期效果看该手术方式较传统的外剥内扎术有很多优点，但由于无论是在国外或是国内都刚刚开展，其远期效果尚待进一步随访观察。