一、定义

　　肛瘘是直肠肛管与肛门周围(或称会阴区)皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口多位于齿壮线附近，外口位于肛周皮肤处，可为一个或多个，整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内附一层肉芽组织。经久不愈或间歇性反复发生肛周外口溢脓作为其特点。任何年龄都可发病，多见于青状年男性。多由直肠肛管周围脓肿引起。脓肿自行破溃或切开引流处形成外口。

　　由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。瘘管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘，但较为少见。

　　二、临床表现及分类

　　临床上肛瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状，上述症状的反复发作是瘘管的临床特点。检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，并反复自外口流出少量脓液，污染内裤，或因脓液刺激肛周皮肤出现瘙痒感，时间长久时出现皮肤增厚发红;若外口封闭，脓液积存，则可出现局部红肿痛表现，可再次溃破，亦可在附近形成新的外口，如此反复发作。直肠指诊时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及条索样瘘管。

　　肛瘘的分类方法很多，简单介绍下面两种。

　　1、按瘘管位置高低分类

①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘。

②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和高位复杂性肛瘘。此种分类方法，临床较为常用。

2、按瘘管与括约肌的关系分类

①肛管括约肌间型：约占肛瘘的70％，多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛瘘。

②经肛管括约肌型：约占25％，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。

③肛管括约肌上型：为高位肛瘘，较为少见，约占4％，瘘管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。

④肛管括约肌外型：最少见，仅占1％。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。

　　三、诊断

　　1、病史

肛周疼痛，有外口(红、肿、热、痛、脓肿表现及全身乏力等)经久不愈，间歇性肛周脓肿形成，从外口不断排出少量脓液致皮肤瘙痒、湿疹等。明确肛瘘内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。

查找内口位置可遵循Goodsall(1900)规律：就是在肛门中点划一横线，若肛瘘外口在横线前方，瘘管常呈直线走向肛管，内口常在外口相对应位置的肛窦上;若外口在横线后方，瘘管常是弯曲型，且内口常在肛管后正中处。多数肛瘘符合此规律，但也有例外。

Cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析，以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性，认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确，特别是女性病人，97％的病人符合该规律，但对预测前方外口的肛瘘走行不准确，仅49％的病人有放射状瘘管符合该规律。

　　2、推荐检查

　　(1)直肠指诊：可扪及条索状瘘管。

　　(2)直肠镜：有时可发现内口。

　　(3)美兰染色：自外口注入美蓝溶液l～2ml，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置。

　　(4)碘油瘘管造影是临床常规检查方法。

　　3、可选择的检查

　　(1)直肠腔内超声：可以区分肛瘘与周围组织的关系，可分辨多数瘘管内外口所处位置。

　　(2)钡灌肠或结肠镜检查：适用于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。

　　四、治疗

　　1、药物治疗

同肛周脓肿。只用于反复发作的脓肿形成初期以及手术前准备。

①坐浴(l/5000高锰酸钾溶液)。

②抗生素。

③局部理疗等。

　　2、肛瘘的外科治疗

　　(1)适应症

　　多难以自愈，经治疗仍反复发作并形成直肠肛管周围脓肿者。

　　(2)手术方式

　　目的是用手术或挂线使瘘管畅开达到逐渐愈合;关键是防止括约肌损伤引起功能障碍。

　　①常规手术：挂线疗法，常用，适用于高位单纯性肛瘘。优点：不致使肛门括约肌失禁。经以上处理多数病人术后10～14日被结扎组织自行断裂。创面从里逐渐向外愈合。

　　②其它疗法：瘘管切开术(适用于低位肛瘘)，肛瘘切除术(只适用于低位单纯性瘘)。

　　③手术治疗并发症：肛门失禁、肛门狭窄等。

确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。直肠指诊时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及索样瘘管。肛门镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能，宜用软质探针。

以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入美蓝溶液1～2ml，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置;碘油瘘管造影是临床常规检查方法;经直肠腔内超声可以区分肛瘘与周围组织的关系，可分辨多数瘘管内外口所处位置，瘘管可表现为低回声与混合回声区，炎性增生区可见彩色血流号内口表现为粘膜连续性中断或局限性膨隆改变。

　　对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。

　　治疗肛瘘难以自愈，不治疗会反复发作并形成直肠肛管周围脓肿，因此绝大多数需手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术方式很多，手术应根据内口位置高低、瘘管与肛管括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛管括约肌损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。