作者自1986年采用显微血管减压术(MVD)治疗三叉神经痛病人共1476例。根据本组手术显微镜下的解剖学观察结果，结合文献，对三叉神经痛的致病因素进行分析，结果报告如下。

　　资料与方法

　　1、一般资料：本组1476例中，有887例为中国人民解放军210医院病例(段云平原为210医院神经外科主任)，其中女性782人，男性694人;年龄43～85岁，平均61岁;病程1―18年。疼痛位于左侧687例，位于右侧789例;三叉神经第一支分布区受累占20.5％ (302例)，第二支受累占60.7％(896例)，第三支受累占41％(605例)。所有病例均经CT检查排除肿瘤。25例做了MRI检查，17例发现三叉神经有动脉压迫。本组1476例不包括87例由小脑桥脑角肿瘤所引发的三又神经痛。

　　2、手术方法：所有病例均采用局麻，耳后小切口开颅，骨窗1.5cm。此入路可获得三叉神经从神经根出桥脑至麦克尔囊的全貌。

　　3、解剖学观察重点：

　　(1)有无血管压迫及压迫程度;

　　(2)血管压迫位置及其与神经的关系;

　　(3)神经与周围结构有无蛛网膜粘连;

　　(4)神经有无萎缩。

　　结 果

　　1、将三叉神经痛致病因素分为Ⅲ型：I型：血管压迫伴有蛛网膜粘连型1363例，占93％ ;Ⅱ型：单纯血管压迫，无蛛网膜粘连型110例，占7％;Ⅲ型：无血管压迫及蛛网膜粘连型3例。可见三叉神经根整体萎缩，萎缩至正常的1/3。

　　2、不同类型的血管压迫及压迫程度：1476例病人中只发现3例无血管压迫，其余1473例有一根或多根血管压迫三叉神经。小脑上动脉(单独或合并其他血管)压迫占所有病人的85％(1254例);小脑前下动脉占25.6％(376例);静脉压迫占15.5％(229例);基底动脉占3.3％(49例);小未名动脉或静脉占1.4％(20例)。有血管压迫的1473例病人中，有1105例(75％)责任血管接触神经根，但神经根无明显压痕;368例(25％)神经根上有明显压痕。

　　3、三叉神经根蛛网膜粘连情况：本组病例中有1363例(93％)可以发现有局部增厚的蛛网膜与神经发生粘连。最常见有两种类型。I型：三叉神经根原位粘连，三叉神经走行正常，但有蛛网膜粘连造成神经根固定，I型占28％(382例)。11型：三叉神经根异位粘连，神经根移位、扭曲，并有蛛网膜粘连使其固定，Ⅱ型多见，占72％(981例)。

　　4、沿神经根的压迫部位：有血管压迫的1473例病人中，481例(32.6％)有两根以上的血管压迫，但术中发现有一根血管为责任血管。其中责任血管压迫部位在神经根入脑干区占46.9％ ，在神经中部占44.7％ ，在麦克尔囊附近的占8.4％。

　　讨 论

　　在三叉神经痛的病理中，血管对神经的压迫起着至关重要的作用，已通过大宗病例得到证实¨ 。在正常情况下，三叉神经与邻近的血管是一种伴行关系，它们之间经常会发生接触，但三叉神经却是不固定的，处于一种“漂浮”状态，神经与血管之间并不产生压迫力量。Hardy和Rhoton 在25具无三叉神经痛病史的尸检研究表明：50根三叉神经中有29根与邻近动脉接触。作者有一组387例面肌痉挛病人手术时发现，27％的有小脑上动脉或小脑前下动脉与三叉神经接触，但均无疼痛病史。本组只有3例无血管压迫，只发现神经根萎缩至原来的1/3大小;而其余1473例均发现血管压迫。1363例(93％)发现有不同程度的蛛网膜粘连，使三叉神经固定，因此导致正常情况下血管与神经的接触，由于三叉神经的固定，而转变为一种永久而恒定的压迫。段云平等曾提出“蛛网膜粘连是导致三叉神经痛的病因学基础”的观点。本组只有110例(7.0％)为单纯的血管压迫而无蛛网膜粘连，这是由于先天的血管过长或动脉硬化压迫所致。作者认为发生血管对神经的压迫是先天血管过长或动脉硬化压迫，更重要的是由于蛛网膜粘连造成三叉神经固定，使神经和血管的正常接触转变为压迫。本组病例中，有93％的患者伴有蛛网膜粘连，除部分二次手术的患者发生蛛网膜粘连的原因可以确定外，其他病例是由于压迫刺激、炎性反应、或是其他因素造成蛛网膜粘连，根据目前的经验无法确定，需做进一步研究。

　　早期开展MVD时，认为三叉神经入脑干区域(REZ)2～3mm为缺失髓鞘区，受血管压迫后可引起疼痛发作。以后手术发现，血管压迫可存在于从麦克尔囊到入脑干的各区域。有电镜超微结构证实，三叉神经痛的受压神经根可见区域性脱髓鞘改变，这种改变影响了三叉神经纤维的冲动传入功能，造成三叉神经感觉核阈下兴奋，使神经末梢感觉刺激阈下降，处于一种超敏状态。本组中血管压迫部位在REZ区占46.9％ ，在神经根中部占44.7％ ，在麦克尔囊附近占8.4％ ，证实血管压迫存在于神经根全段。另外在远离REZ的血管压迫，例如过长的小脑上动脉向下推压神经根中1/3时，除有压迫作用外，还常常对REZ产生牵拉，这也是发生疼痛的一个重要原因。因此行MVD手术时，应检查从麦克尔囊到脑桥处的三叉神经全貌。在发现血管压迫时，必须注意神经根粘连情况。如果有粘连，要做到神经的全程松解，这样有利于植入垫片，可避免垫片后造成血管成角。发现压迫责任血管后，还应检查有无其他血管压迫，本组中有多根血管压迫的占32.6％(481例)。单纯处理一根压迫血管，常导致术后效果不佳或一段时期后疼痛复发。

　　关于术中血管压迫的阴性率，报道各不相同。八十年代时报道无血管压迫的百分比为18％～28.5％;而1996年Barker等 报告1204例病人均发现血管压迫，其中132例病人第一次手术后疼痛未缓解，再次手术证实均有血管压迫。本组病例血管压迫阴性率为3/1476。作者认为阴性率过高的原因主要有：

　　(1)未全程检查三叉神经根;

　　(2)三叉神经发生异位粘连，压迫血管位于三叉神经底部;

　　(3)遗漏小的未名血管压迫。手术医生的经验可减少相当多的阴性探查结果。