摘要 烟雾病为一少见的原因不明的闭塞性脑血管病,病程多为进展性,致死致残率高,缺乏特异的内科治疗手段,其外科治疗近年来取得了实质性的进展. 本文综述了用于治疗该病的血管重建手术,包括颅内外直接吻合搭桥术和间接搭桥术,并从临床,脑血管造影及经PET测定的脑血流及代谢参数等方面对其疗效作了评价.

　　关键词 脑底异常血管网病 外科治疗 血管重建手术

　　烟雾病(moyamoya disease, MMD) 即脑底异常血管网病, 是一少见的脑血管病,1957年自日本发现以来,世界各地包括我国均有报告,但仍以日本人发病为高. 日本MMD研究委员会对该病的诊断标准为: 脑血管造影显示双侧颈内动脉(ICA)的末端及其主要分支大脑中动脉(MCA),大脑前动脉(ACA)的闭塞或狭窄,伴有动脉相可见的脑底异常血管网形成; 缺乏已知的病因.单侧发病者作为可能病例,多在随访中发展成双侧,但排除其他原因后,有典型单侧临床和造影表现者亦可诊为"单侧"的MMD. MMD的基本病理改变为ICA及其分支内膜细胞增生,增厚,血管内弹力板屈曲,增厚,变薄甚至断裂,中膜平滑肌细胞排列松散,动脉管腔严重狭窄甚至闭塞, 同时存在源于ICA,大脑后动脉(PCA),眼动脉,筛动脉,硬膜动脉的侧支血管形成.以往虽认为本病限于ICA系统,但近年来的研究显示PCA,颞浅动脉(STA), 脑膜中动脉MMA),甚至在冠状动脉,肺动脉,肾动脉,胰动脉均有十分类似的病理改变， 颈外动脉(ECA)造影在20％的MMD患者可见STA或MMA狭窄,因而认为MMD是一全身性疾病,又与脑底动脉环的局部因素(如血流动力学)有关.免疫组化研究发现,MMD 患者STA或MMA血管平滑肌及内膜细胞上存在碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)及其受体,bFGF通过自泌作用(autocrine)对内皮细胞,平滑肌细胞增生, 移行和侵入的调节起关键

　　作用,因而推测bFGF与MMD的发病机制有关.但MMD的病因迄今尚未阐明.MMD依其血管狭窄闭塞发生发展的速度及侧支循环代偿的状况, 临床和血管造影的自然转归可为逐渐加重,迅速恶化及稳定.据Olds综合观察的一组小儿病例,2年内77％恶化或死亡,相对稳定者占23％.Yamada[7]的一组病例在平均11月的随访期内, 血管造影发现22％的病例狭窄加重或完全闭塞.Matsushima报告的6例单侧发病者, 在平均4.7年的随访中,2例发展为双侧,且先发病侧造影表现加重.由于MMD进行性居多, 目前缺乏特异的内科治疗,因而外科治疗倍受关注. 本文综述近年来有关MMD血管重建手术(Revascularzation)方面的一些进展.

　　1、外科治疗的病理生理基础

　　MMD的基本病理生理变化为脑缺血,临床可表现为TIA,RIND及脑梗塞;过度换气时可诱发临床缺血发作及EEG的"重构"(Re-build up)现象.成年病例因过度扩张的异常血管破裂可表现不同形式的颅内出血症状.Ogawa[9]用133Xe 静脉注射法对CBF的研究表明,MMD和正常人大脑半球CBF均随年龄增长而下降,在MMD组下降更为明显;正常人rCBF额叶占优势,而在MMD则枕叶占明显优势,提示ICA系统缺血更为明显. 青少年患者半球CBF与血管造影显示的闭塞程度相关,随闭塞加重,CBF下降,rCBF 也随闭塞加重而呈现明显的枕叶增加.因而理论上,直接增加皮层CBF(尤其是前部CBF)的手术方法均可选择,直接吻合搭桥手术正基于此.

　　MMD自发的大量侧支血管形成是脑缺血时的一种代偿性变化.其主要的来源有: ICA,PCA已狭窄或闭塞的终端; 源自眼动脉及筛动脉与颅外血管的吻合; 源于硬脑膜血管. 在自然情况下,颅外与皮层血管之间侧支循环形成受到限制.为给此种侧支吻合创造条件,间接搭桥手术早已用于治疗MMD,'并在近年来取得了实质性进展.此外,间接搭桥术后的侧支血管形成尚可减少颅内自发性侧支血管过度扩张所致微动脉瘤形成及破裂引起的颅内出血.

　　2、手术方法

　　MMD的手术方式分为直接吻合搭桥术和间接搭桥术两大类. 颈交感神经节切除术因效果差现已少用.

　　2.1 直接吻合搭桥术

　　系脑外血管与皮层脑血管之间的直接吻合手术,供血动脉最常为STA,亦有选MMA及枕动脉(OA)者.最常用的术式为STA-MCA吻合术.对PCA区缺血症状明显者, 有人选用OA作为供血动脉行直接搭桥.Yasargil于1972年首创STA-MCA术用于治疗动脉硬化性脑血管病,1975年Krayenbiihl用此法治疗MMD后成为治疗该病的传统术式.此方法优点是可立即改善受血区域的血液供应,使症状缓解. 其缺点有: 手术创伤大; 小儿MCA分支纤细,吻合困难;  破坏原已形成的硬膜-脑侧支循环; STA或吻合之MCA分支狭窄或闭塞,远期效果难以肯定; ACA 和PCA分布区血供改善不良。

　　2.2 间接搭桥术

　　包括由ECA系统供血的脑-肌贴敷术(EMS), 脑-硬膜-动脉贴敷术(EDAS)和脑-硬膜-动脉-肌贴敷术(EDAMS)等,以及脑-大网膜贴敷术(EOS).

　　2.2.1 EMS

　　1950年由Henscher首创,后来由Karasawa等用于治疗MMD, 其血供主要源于颞前中后深动脉.EMS有长期持续性增加血供的效果.EMS的缺点:  颞肌压迫脑组织; 术后癫痫; 破坏已形成的侧支循环; 术后血供改善缓慢; 不直接缓解ACA,PCA分布区的血供.

　　2.2.2 EDAS

　　1981年由Matsushima Y创用. 方法是将STA 额支或顶支依缺血皮层的部位选用一支,在其附近形成腱膜-动脉瓣(远端不切断), 通过细长骨窗将其与切开之硬膜边缘缝合.手术简单,时间短,创伤小,不破坏原已形成的侧支血管为其优点, 因而尤其适用于小儿病例.是目前受推崇的术式之一.

　　2.2.3 EDAMS

　　该术式1993年由Kinagasa等首先报告.在EDAS的基础上,除将STA 顶支缝合于硬膜切口缘,并把硬膜沿MMA呈锯齿状剪开外,再将颞肌固定于顶侧游离之硬膜缘.此法的优点是,STA和MMA及供应颞肌的颞前中后深动脉均作为供血动脉,因而有利于形成更为丰富的侧支吻合.

　　2.2.4 EOS

　　EOS可分为游离贴敷术(大网膜颅内移植术)和带蒂大网膜贴敷术(大网膜转移术)两种.大网膜移植术由Karasawa于1980年用于治疗MMD, 此后Miyamato等又用于治疗以后循环为主的MMD获得成功.方法是先自腹腔截取游离大网膜, 然后在颞部或枕部游离颞浅动/静脉或枕动/静脉,并将其与已游离大网膜之胃十二指肠动/静脉行端侧吻合术,成功后将大网膜贴敷于颞顶或枕叶皮层.大网膜转移术则是将自腹腔游离之带血管蒂的大网膜通过皮下隧道引至头部,贴敷于脑皮层表面.此法由Gold-smith首先描述,Havlik[17]于1992年报告一例经STA-MCA术治疗失败的MMD用此法获得成功.Goldsmith[18]推荐用此术式治疗经STA-MCA或EDAS 术失败的患者, 尤其是PCA或ACA分布区有缺血症状者.

　　3、外科疗效评价

　　3.1 临床评价

　　文献中, STA-MCA术早期多单独应用, 后来趋向于和EMS联合应用. Karasawa(1992)总结104例经双侧STA-MCA和/或EMS术的小儿病例,术后47 例症状立即消失,40例显著改善,12例轻度改善,3例无变化,另2例恶化.在平均9.6年的长期随访中,GOS预后评分恢复良好79例,中残13例,重残9例,死亡1例.智能预后用IQ评定:正常66例,临界19例,轻降9例,中降4例,重降6例.并认为术后早期临床改善与长期预后相关.

　　手术时年龄在6岁以下尤其是3岁以下者, 以及术前CT提示多发性脑梗塞者, 无论神经功能或智能预后均不良.据Matsushima Y(1986)[19]报告, 38例70侧MMD行EDAS术后,100％有不同程度的临床症状改善. 而Matsushima T(1990)[13]报告的16例MMD患者, 行双侧EDAS术后, TIA,RIND或不自主运动消失(31％)或部分消失者(44％)占75％.Matsushima Y(1990)[20]评估39例EDAS术后MMA患儿的智能预后,发现2-5岁发病,EDAS术在9岁前施行,大多数智能预后良好.而2岁以前发病者智能预后差, 但如能在发病后3月内手术则可望改善智力.Kinugasa(1993)对17例MMD患者施以EDAMS术,术后(平均随访3年2月)临床效果优良者13例(80％),有效者16例(94％),仅一例无效.

　　3.2 脑血管造影评价

　　对196侧STA-MCA和/或EMS手术前后ECA造影的对比研究发现, 其中124侧侧支吻合优异(通过STA和颞深动脉,MCA大部充盈),72侧吻合良好(1支或数支MCA充盈).但Asfora对STA-MCA加EMS术后造影的动态研究发现, 术后早期直接吻合的STA前支和贴敷的STA后支均增粗,随后前支逐渐变细,而后支继续增粗.说明直接吻合对术后早期增加脑血供有利,而EMS利于维持长期血供.EDAS或EDAMS术后, 术区侧支血管行成优良者72-90％. Matsushima Y(1992)[7]对27例EDAS手术前后血管造影结果分析后发现,54侧中MCA分布区侧支血管形成优异者16侧,良好者25侧,差者13侧.侧支血管形成与术前ICA狭窄的程度相关,狭窄越重,侧支血管形成越好, 但术前完全闭塞者(包括ICA,MCA,ACA主干),侧支血管形成减少,此时多伴有临床和CT 的脑梗塞表现,表明早期手术的重要性. 侧支血管的来源主要为STA和MMA, 术后STA和MMA扩张的程度与侧支血管的数量相关. 另外, 在此54侧中,EDAS术后13侧可见源于ICA的异常血管网减少,12侧可见源于PCA的异常血管减少.这种异常血管的减少对于预防因其过度扩张所致的颅内出血有利,同时也表明血管重建的有效性.

　　3.3 正电子发射计算机断层扫描(PET)评价

　　PET检测MMD患儿术前rCBF,局部脑血液容积(rCBV)和局部摄氧分数(rOEF)发现,脑皮层和纹状体CBF降低,而rCBV和rOEF均代偿性增加,rCBV在纹状体增加尤为明显以维持局部脑灌注和脑代谢,,EMS,STA-MCA或联合应用STA-MCA与间接搭桥术后(平均8.6月),rCBF在额颞及额顶部皮层明显增加,在纹状体增加不明显;rOEF在额顶和颞叶明显下降; rCBV在纹状体明显下降,在额颞顶叶也有下降趋势.表明在直接,间接或联合搭桥术后,脑的循环参数有明显改善. 另外也发现,术后临床症状与PET参数有同向改善关系. 进而指出,临床症状和CT无脑梗塞表现, 临床表现频发TIA及RIND者,同时PET参数rCBF下降,rOEF和rCBV增加是搭桥手术的指征.

　　4、术后并发症

　　MMD搭桥术后的并发症有:新出现的脑缺血症状或原有症状加重,颅内出血,痫样发作,伤口和/或颅内感染等.其中以术后TIA或RIND发作频率增加者较多, 多数在短期内逐渐减少. 在22例EDAS术,Matsushima T(1990)发现1例脑梗塞,1例有癫痫发作.而Matsushima Y(1991)[22]在161侧EDAS术后发现脑梗塞6例,并认为与患儿术后哭闹,导致过度换气,使本已处于临界状态的脑血供因脑血管收缩进一步下降有关.预防应避免刺激患儿,必要时给予镇静剂.