探讨吻合器痔上粘膜环切术(PPH)治疗混合痔的临床应用及体会。方法 分析单纯采用PPH治疗以Ⅲ～Ⅳ期内痔为主的混合痔32例患者的临床资料。 结果 32例患者平均手术时间为28min，32例患者术后症状明显改善，无术后出血，术后平均住院时间7d。结论 PPH治疗Ⅲ～Ⅳ期混合痔手术时间短，创伤小，手术简单，并发症少，住院时间短，恢复快等特点。

　　吻合器痔上粘膜环状切除术(Proceurefor prolapse and hemorrhoids PPH),于1998年意大利学者Longo提出了通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗重度内痔的新方法，国内姚礼庆等[1]于2000年7月开始应用此技术,以后相继在多家医院都开展了这项术式。作者自2009年9月以来共采用PPH治疗混合痔32例，取得满意效果,现总结如下。

　　1、资料和方法

　　1.1 一般资料 本组32例,男18例,女14例。年龄25～68岁,平均年龄43.4 岁。病程2～36年,平均24.4年。内痔Ⅲ度10例(31.2％), Ⅳ度22例(68.8％),全部病例均经过保守治疗但效果不佳。

　　1.2 手术器械　应用中德合资苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的PPH圆行痔吻合器, 包括33mm环形吻合器( HCS33)、肛镜缝扎器(PAS33)、带线器(ST100)和肛管扩张器(CAD33)包括内筒和外筒两部分。

　　1.3　麻醉与手术方法：所有患者均采用腰麻,取侧卧位。手术步骤：

　　(1)充分扩肛,使肛门能容纳三横指通过。观察痔核的形态、数目和大小,注意有无慢性肛裂、肛门狭窄等并发症。

　　(2)将表面涂有石蜡油的CAD33内、外筒一起插入肛管,拔除内筒,将外筒缝合固定于肛周皮肤。

　　(3)荷包缝合：PAS33通过CAD33外筒插入肛门,在距齿状线上约4cm处直肠粘膜顺时针方向作一圈荷包缝合,缝合深达粘膜下层。

　　(4)HCS33的直肠粘膜切除和吻合:将HCS33吻合钉座置入荷包缝合线的直肠近端并收紧结扎荷包缝合线, 用ST100通过HCS33的侧孔将线引出,持续牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧HCS33调节器,吻合器的本体的4cm刻度处进入肛门缘内,等待20s ,打开机身保险后击发,同时完成切除和吻合。关闭状态30s ,反向旋松调节器,将吻合器拔出。

　　(5)止血:对于吻合口的出血可采用可吸收线缝扎止血。在充分止血后拔除CAD33外筒,术毕。

　　1.4 术前术后处理:术前2h灌肠2次,不应用肠道清洁剂。术后去枕平卧6h,适量输液。术后静脉应用抗生素3～4 d,根据手术情况酌情使用止血药。术后不禁食, 术后8h后下床活动。术后肛门部局部应用太宁栓(复方角菜酸脂) 。

　　2、结果

　　本组32例均一次性顺利完成手术,手术时间15～40min ,平均28min。住院时间5～10d，平均7d，所有患者术后症状明显改善，无术后出血，术后脱出的内痔块回缩满意，所有患者术后肛门部轻度疼痛和坠胀感，均未做特殊处理，2～3d后明显缓解，17例患者出现尿潴留,给予放置导尿管处理后2天拔尿管。随访2个月，全组患者症状消失，无复发，无大小便失禁，无肛门狭窄。

　　3、讨论

　　3.1 PPH手术的理论依据近年来肛垫下移学说已经成为痔发病机理的主流学说,我国《痔诊治暂行标准》中对痔的定义即为“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块”[2] ，PPH 治疗重度内痔脱垂是基于“肛垫”学说的理论, 意图通过环形切除齿状线以上2～3cm处的直肠粘膜同时进行吻合, 达到对脱垂内痔的断流、复位、固定、减少体积的目的。使下移的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置。同时，因切断直肠上动脉的末端分支，使肛垫组织血流量减少，有效保护了肛垫的功能。

　　3.2 PPH手术适应证 痔手术的目的是去除病灶,减轻、消除主要症状,保护可保留的正常肛垫组织,而非根治,不必要地扩大手术范围是不可取的。由于PPH手术机理是齿状线上粘膜部分切除并上提痔核,消除或缓解脱垂。因此,目前认为PPH手术的适应证主要是严重脱垂( Ⅲ、Ⅳ度) 的环状内痔或以脱垂性环状内痔为主的混合痔, 对于Ⅱ期或Ⅲ期脱垂不严重的病人以及外痔或嵌顿性内痔, 使用该方法应慎重。

　　3.3 PPH手术操作体会

　　(1)荷包线缝合应在齿状线上3～4cm，并且保证吻合口距齿线上1.0～1.5cm,过低易出血和疼痛,过高则对肛垫的牵挂及悬吊作用减弱。荷包缝合的深度应位于粘膜下层，过浅易撕裂粘膜，导致切除环不完整，痔萎缩不全，手术效果差;过深易损伤肠壁肌层，甚至可导致过多切除肌层组织,可能引起术后肛门失禁，术后可出现肛门疼痛和急便症状。

　　(2)荷包缝线打结时不宜太紧,保证吻合器中心杆轻松滑动,使直肠粘膜充分进入吻合器仓内。

　　(3)收紧吻合器的同时应持续牵拉吻合器中心杆打结的荷包缝合线,并保持肛管扩张器及吻合器与直肠纵轴线一致,确保吻合口的水平位置。

　　(4)对女性患者, 牵拉线应避免位于直肠前壁,并在关闭吻合器击发前检查阴道后壁, 防止阴道后壁损伤, 导致术后直肠阴道瘘。

　　(5)吻合器击发后应保持关闭状态约20s左右,有利于更好的止血,退出吻合器后必须认真检查吻合口是否有活动性出血,并对出血部位缝扎数针止血。术毕肛管置入纱条引流以利于观察术后出血情况。

　　3.4 PPH手术的优点 手术简单，操作时间短，并发症少，术中出血少，恢复快，住院时间短，本组住院时间为5～10d，平均7d。术后疼痛轻或无疼痛，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成。保留了肛垫组织的完整性，使其术后精细控便功能不受影响。PPH 手术为重症痔的治疗提供了新的方法,降低手术并发症和复发率,符合现代外科的微创、快捷、安全、简便的发展方向。