我国属于胃癌高发国家，全世界每年新发生胃癌病例中约35％。据2011年《中国肿瘤登记年报》数据，胃癌发病率排在全国肿瘤登记地区肿瘤的第2位(发病率37.88/10万)，其中男性发病率排第2位(发病率51.63/10万)，女性发病率排在第4位(发病率23.91/10万)。

　　胃癌死亡率胃癌发病率排在全国肿瘤登记地区肿瘤的第2位(死亡率26.58/10万)，其中男性死亡率排第3位(死亡率35.76/10万)，女性死亡率排在第4位(死亡率17.25/10万)。农村发病率比城市高68％，农村死亡率比城市高82％，以西北地区为最高。男性高于女性，比例为1.5～2.5/1。

　　病因

　　胃癌的确切病因尚未弄清楚，发病可能与饮食因素、化学致癌物质(亚硝胺类化合物、多环芳烃类化合物和石棉纤维等)、环境因素、幽门螺杆菌感染以及遗传因等因素有关。

　　病理

　　根据胃癌的浸润深度和转移情况将其分为早期和进展期胃癌。早期胃癌是指肿瘤浸润不超过黏膜下层者;进展期胃癌是指肿瘤浸润超过黏膜下层或伴有转移的中、晚期胃癌。

　　(一)癌前疾病和癌前期病变 癌前疾病系指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的临床情况或疾病。

　　是一个临床概念。主要的癌前疾病有：

　　①慢性萎缩性胃炎：癌变率7％～10％。

　　②胃溃疡性疾病：胃溃疡的癌变率为1～5％。

　　③胃息肉：多发性息肉的癌变率高于单发性息肉;腺瘤样息肉高于增生性息肉;广基、无蒂者息肉易于癌变，癌变率11％左右。

　　④残胃： BillrothⅡ式手术后残胃癌发生率较BillrothⅠ式高2～12倍，癌变率约10％。

　　癌前期病变: 指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，是一个病理概念。这个过程是连续的，包括正常→增生→不典型增生→原位癌→浸润癌。

　　(二)癌的发生部位 胃癌的发生部位根据解剖划分，有贲门癌、胃体癌、胃窦癌。我国胃癌以胃窦癌常见，欧美发达国家胃癌以贲门癌常见。近年临床发现高位胃体、贲门癌呈明显升高趋势。

　　(三)癌的大体分型 目前国内外较多采用的仍然是Borrmann的胃癌大体分型。

　　0型：肿瘤主要沿黏膜或黏膜下播散，亦称浅表播散型。

　　Ⅰ型：肿瘤主要向胃腔内生长，呈息肉状，边界清楚，无溃疡，浸润不明显。

　　Ⅱ型：肿瘤形成明显的溃疡，溃疡边缘隆起，呈环堤样改变，浸润不明显。

　　Ⅲ型：肿瘤表现为明显的溃疡，边缘呈坡样，明显浸润改变。

　　Ⅳ型：肿瘤呈明显浸润改变，主要向黏膜下、肌层、浆膜下浸润。临床上常称之为“革囊胃”或“皮革胃”。

　　我国胃癌协作组将胃癌的大体类型分为9种类型：结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。

　　(四)组织学分型 胃癌的组织学分类主要使用WHO的国际分型标准，分为9型：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌、未分类癌。

　　(五)特殊胃癌病理概念

　　1、早期胃癌 胃癌的原发灶局限于黏膜内及黏膜下层者。此定义并不涉及肿瘤的大小、淋巴结转移和肿瘤分期。有些早期胃癌可以超过7 cm大小;部分早期胃癌可有第二站淋巴结转移。

　　早期胃癌包括以下特殊类型：

　　①微小胃癌(MGC)： 是指肿瘤直径小于5 mm者。

　　②小胃癌(SGC)：是指肿瘤直径在5.1～10 mm者。

　　③一点癌：也属于微小胃癌的范围，是指肿瘤病变非常小，比5mm癌灶更小，仅在胃黏膜活检诊断为癌，但手术切除标本经系列检查也找不到癌组织。

　　④残胃早期癌：是指发生于残胃的早期胃癌。

　　⑤多发性早期胃癌：是指同一胃内及同一时间(6个月)发生各自独立的2个以上的早期癌灶。文献报道其发病占早期胃癌的6％～lO％。多原发早期胃癌的5年生存率比单发早期胃癌低10％左右。

　　2、进展期胃癌 进展期胃癌是指肿瘤浸润胃壁肌层及以下。占胃癌的绝大多数，是临床上的主要问题。

　　3、晚期胃癌 晚期胃癌是指胃癌已有广泛的浸润和转移，无法进行根治性治疗者。

　　(六)癌的浸润和转移

　　(1)直接浸润 是指肿瘤细胞沿组织间隙向四周扩散。其向上可浸润至食管下段，向下浸润至幽门下、十二指肠上段;其向外可浸出浆膜，继而侵犯临近器官，如肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜等，是肿瘤切除困难和切除不能的主要原因。

　　(2)淋巴道转移 文献报道早期胃癌淋巴结转移率为3.3％～33％，进展期胃癌的淋巴结转移率为56％～77％。一般胃癌的淋巴转移从临近胃壁的第一站向第二、第三站转移。

　　胃淋巴结的分组 胃的周围淋巴结共分为20组。

　　它们分别是：

　　①贲门右淋巴结;

　　②贲门左淋巴结;

　　③胃小弯淋巴结;

　　④胃大弯淋巴结;

　　⑤幽门上淋巴结;

　　⑥幽门下淋巴结;

　　⑦胃左动脉干淋巴结;

　　⑧肝总动脉干淋巴结;

　　⑨腹腔动脉周围淋巴结;

　　⑩脾门淋巴结;

　　⑪脾动脉干淋巴结;

　　⑫肝十二指肠韧带内淋巴结;

　　⑬胰后淋巴结;

　　⑭肠系膜根部淋巴结;

　　⑮结肠中动脉周围淋巴结;

　　⑯腹主动脉周围淋巴结;

　　⑰胰前淋巴结;

　　⑱胰下淋巴结;

　　⑲膈肌下淋巴结;

　　⑳食管裂孔淋巴结。

　　(3)血道转移 胃癌最常见的血道转移部位是肝脏，其主要通过门静脉转移，其次是肺，少数可转移到胰腺、骨、脑等部位。

　　(4)特殊转移 腹腔种植转移是指胃癌细胞浸润浆膜后，脱落至腹膜腔，形成种植性转移。种植性病灶可以分布在腹腔的任何器官表面。腹膜的转移在临床上体检时可发现腹壁增厚、变韧、紧张度增加;盆底的种植转移可通过肛指检查发现盆底的种植结节。

　　跳跃式转移也是另一种特殊转移方式;此外还有卵巢Krukenberg瘤，子宫颈的转移;有沿胸导管的锁骨上淋巴结转移和少数左腋下淋巴结转移;沿圆韧带淋巴管的脐部转移。

　　(七)临床病理分期 胃癌的分期是胃癌诊治计划设计的非常重要的基础。目前国内外通用的是1985年国际抗癌联盟(UICC)的胃癌TNM分期法。该分期2010年WHO又作了修改(第7版)，修改后的分期如下：以T代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。

　　T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层;T1b：肿瘤侵犯粘膜下层;T2：肿瘤侵犯固有肌层;T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构;

　　T4a：肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜);T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构。以代表局部淋巴结转移的情况。N0：区域淋巴结无转移;N1：1-2个区域淋巴结有转移;N2：3-6个区域淋巴结有转移;N3：7个及7个以上区域淋巴结转移;N3a：7-15个区域淋巴结有转移;N3b：16个(含)以上区域淋巴结有转移。

　　M则表示肿瘤远处转移的情况。M0：无远处转移;M1：存在远处转移。有第12，13，14，16组淋巴结转移者也视为远处转移。现根据TNM的不同组合可将胃癌划分为Ⅰ～Ⅳ个临床病理分期

　　若原发肿瘤局限于粘膜层而未侵及粘膜固有层者为原位癌，以Tis表示，TisN0M0即为原位癌，称0期。由于诊断技术的进步，在术前对肿瘤浸润、转移等情况作出判断，进行的临床分期，以CTNM表示，而术后的病理分期以PTNM表示。

　　临床表现

　　(一)症状 胃癌的发生和发展是一个缓慢长期的过程，因此，症状的出现也是一个从隐匿间断逐渐到持续加重的过程。

　　胃癌的常见症状如下：

　　①腹部胀痛 是最常见的症状。初始疼痛比较隐匿、间断，逐渐发展为持续。约80％的患者有疼痛的表现。

　　②食欲减退和消瘦是常见症状。肿瘤引起胃蠕动减退致食欲减退，以至消瘦，个别患者消瘦非常明显。

　　③进食梗阻和呕吐进食梗阻主要为贲门癌的表现，呕吐是幽门或胃窦肿瘤造成梗阻，这种呕吐往往量大，有大量宿食。

　　④呕血、黑便、贫血约30％的胃癌患者有上消化道出血的表现。一般出血量小，多数可以自行停止，但多表现为反复出血。长期出血可以造成贫血。大量出血表现为呕血，有时需急诊手术止血。黑便是胃出血的特殊表现，呈柏油样。

　　(二)胃癌的体征 早期胃癌多无明显的体征，大多数体征是晚期胃癌的表现。

　　常见体征有：

　　①上腹部压痛往往较弥散，定位不明确，少数患者压痛明显，并伴有反跳痛、肌紧张。

　　②淋巴结肿大主要是转移性淋巴结肿大。常见的是左锁骨上淋巴结转移，少数有左腋下淋巴结转移。

　　③腹水、盆底种植结节 由于肿瘤在腹腔内播散，造成腹水以及盆底种植结节。通过腹水检查可以查出癌细胞;通过肛指检查可以查出盆底的种植转移结节。

　　④梗阻、黄疸 由于胃窦或幽门部肿瘤可使胃腔变小致幽门梗阻，胃癌腹腔播散可以造成肠道粘连，形成消化道梗阻;肝门的淋巴结肿大和广泛的肝转移可以造成黄疸。

　　⑤贫血貌、消瘦、恶病质均是晚期肿瘤的表现，在胃癌中非常常见。

　　(三)胃癌的肿瘤伴发性综合征 胃癌在临床上经常有肿瘤伴发性综合征的表现，常见的有：黑棘皮病、掌棘皮病、圆形糠疹、鲜红皮肤乳头状瘤、皮肌炎、多发性肌炎、低血糖和高血糖等。

　　诊断

　　通过X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。但半数早期胃癌无症状，病人直至有明显症状方去就诊，加上有效便利的普查筛选手段不到位，目前国内早期胃癌占胃癌总检出率还不到10％。为提高早期胃癌检出率，对有胃癌家族史或原有慢性胃病史的人群定期筛查。对40岁以上的高危人群应作相关筛查，以防漏诊胃癌。

　　目前临床上用于诊断胃癌的检查主要有以下四种。

　　1、X线钡餐检查 是目前诊断胃癌仍常用的方法。通过气钡双重造影，可对粘膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变常为粘膜相异常，进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。

　　2、纤维胃镜检查 可直观胃粘膜病变的部位和范围，并可钳取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌最有效的方法，对可疑病变组织进行多点活检(4点以上)，有助于提高诊断率。染色胃镜、自发荧光胃镜等技术，可显著提高小胃癌和微小胃癌的检出率。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移，还可作超声引导下深部取材。

　　3、腹部超声 主要作用在于判断胃的邻近脏器(特别是肝、胰)受浸润及淋巴结转移的情况。

　　4、螺旋CT与正电子发射成像(PET/CT)检查 多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术，是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。利用胃癌组织对于[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG)的亲和性，PET/CT可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性相对较高。

　　治疗

　　临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。

　　(一)手术治疗 分为根治性手术和非根治性手术两类。

　　1、根治性手术 要求整块切除包括癌灶和可能被浸润胃壁在内的胃的部分或全部，以临床分期为标准整块清扫胃周围的淋巴结，进行消化道重建。

　　(1)胃切除范围：以根治为目的的手术中，决定的切除范围需保证切缘到肿瘤边缘具有足够的距离。术中务必保证以下切缘距离(食道浸润癌不遵循此限制)：T2 以上局限性的肿瘤需75px，浸润型需125px 以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速病理检查以明确。

　　(2)淋巴结清扫范围：淋巴结清扫范围以D(dissection)表示，以N表示胃周淋巴结站别。第一站淋巴结未完全清扫者为D0，第一站淋巴结完全清扫为D1术，第二站淋巴结完全清扫称为D2，依次为D3。胃癌手术的根治度分为A， B， C三级。A级：D>N，手术切除的淋巴结站别，超过已有转移的淋巴结站别;切缘1 cm以内无癌细胞浸润。无肿瘤残留，治愈可能性大。B级：D= N，或切缘1 cm内有癌细胞浸润。无肿瘤残余，但估计略逊于A级根治。C级：仅切除原发癌灶和部分转移癌灶，尚有肿瘤残留，为非根治性手术。

　　(3)手术方式：根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定。早期胃癌由于病变局限淋巴结转移较少，腹腔镜或开腹胃部分切除术即可达根治目的。对分化较好的无溃疡或瘢痕形成的凹陷型黏膜内癌(1 cm以内)，直径小于2 cm的隆起型粘膜癌，可行内镜下粘膜切除术(EMR)。

　　进展期胃癌 手术目标是要求达到R0切除，以D2淋巴结清扫为主的胃切除术被认为是标准治疗。对远端胃癌，要求行根治性远端胃大部切除，切除胃的3/4～4/5，清除一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜;消化道重建可选胃空肠BillorthnⅠ式或Ⅱ式吻合手术，也可残胃空肠Roux-en-Y吻合。

　　胃体癌通常行根治性全胃切除术，消化道重建常行食管空肠Roux-en-Y吻合，或是十二指肠食管间空肠间置手术。近端胃癌可选用根治性近端胃切除，残胃食管吻合或空肠间置手术。

　　扩大性联合切除术：适用胃癌直接浸润周围组织或脏器，如联合胰体、尾及脾部分肝或结肠等的根治性胃大部切除或全胃切除。

　　2、姑息性胃切除手术 原发灶已无法切除，为缓解梗阻、穿孔、严重出血等并发症引起的症状而进行的手术，包括胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。

　　(二)胃癌的化疗 用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适当化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。

　　1、适应证 早期胃癌根治术后原则上不必行辅助化疗，有高危因素者需行辅助化疗：病理类型恶性程度高;有脉管或淋巴管侵犯;癌灶面积大于125px2;多发癌灶。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、术后复发者均需化疗。需接受化疗的胃癌病人必须有明确的病理诊断，一般状况良好，心、肝、肾与造血功能无明显异常，无严重合并疾病。

　　2、给药方法 常用的药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药等。为提高治疗效果，常选用多种化疗药联合应用。胃癌常用的化疗药物：5-氟尿嘧啶、顺铂、依托泊苷、阿霉素类药、丝裂霉素、奥沙利铂、紫杉醇、卡培他滨、替吉奥(S1)等。

　　胃癌目前无确定的标准治疗化疗方案，常用化疗方案：CF方案(顺铂/5FU);ECF方案(表阿霉素/顺铂/5-FU)及其改良方案(奥沙利铂代替顺铂和/或卡培它滨代替5FU);ELF方案(依托泊苷/亚叶酸钙/5-FU);

　　FAM方案(5FU/阿霉素/丝裂霉素)。

　　(三)胃癌的其他治疗 包括放疗、靶向药物治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。随着对多学科综合治疗模式的认识和应用，将使胃癌的各种治疗方法趋于合理化。

　　预后

　　胃癌在根治手术后5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。据文献报道，施行规范治疗Ⅰ期胃癌的5年生存率为85％～95％，Ⅱ期为55％，Ⅲ期为15％～30％，而Ⅳ期仅2％。食管胃结合部癌由于就诊时多属晚期80％以上病人手术时已有淋巴结转移，故预后相对较差。当前，我国早期胃癌检出率较低，对预后影响很大，提高早期诊断率有助于改善胃癌的5年生存率。