疼痛和呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。

　　(一)疼痛

　　1、评估：患者的主诉是疼痛评估的金标准，镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。首选数字疼痛分级法，儿童或有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为3 类，即轻度、中度和重度疼痛;不仅要记录患者评估当时的疼痛强度，还要了解过去 24h 以内的最重、最轻和平均疼痛强度，了解静息和活动状态下的疼痛强度变化。

　　应对疼痛进行全面评估。评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等。推荐采用简明疼痛量表进行评估。

　　评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛，以便立即进行有关治疗。常见的肿瘤急症包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折;脑实质、硬脑膜或软脑膜转移癌;与感染相关的疼痛;内脏梗阻或穿孔等。

　　2、治疗：目标是实现镇痛效果和副作用间的最佳平衡。镇痛药物可缓解 80％ 以上患者的癌痛，少数患者可能需要非药物镇痛手段，包括外科手术、放疗止痛或神经阻断，故应动态评估镇痛效果，积极开展学科间的协作。

　　(1) 基本原则：WHO 三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则。

　　其主要内容包括下述 5 个方面：

　　①首选口服给药：应尽量选择无创、简便、安全的给药途径;口服是首选给药途径，可酌情考虑透皮吸收、皮下注射或静脉输注等途径给药。

　　②按阶梯给药：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，中度疼痛选择弱阿片类药物，如可待因、曲马多;重度疼痛选择强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。低剂量强阿片类药物也可用于治疗中度疼痛。

　　③按时给药：适于慢性持续性癌痛，按时给药后患者出现爆发性疼痛时，还应及时给予镇痛治疗，建议选择起效快的即释型药物。

　　④个体化治疗：制订止痛方案前应全面评估患者的一般情况，如基础疾病、心肝肾功能、伴随症状和合并用药等，选择适宜的药物和剂量。

　　⑤注意细节：镇痛治疗时的细节是指可能影响镇痛效果的所有因素。要重视疼痛评估获得的信息，要关注患者的心理、精神、经济状况、家庭及社会支持等因素。

　　(2) 阿片类药物是癌痛治疗的核心药物：阿片治疗前应判断患者是否存在阿片耐受。对阿片耐受的判断参照美国食品药品监督管理局标准，即：患者目前至少每天口服吗啡 60 mg、氢吗啡酮 8 mg、羟考酮30 mg、羟吗啡酮 25 mg、芬太尼透皮贴剂 25μg/h 或其他等量的阿片类药物，连续服用时间至少为 1 周;不符合此标准视为阿片未耐受。

　　在阿片类药物的选择上应注意：不用哌替啶控制癌痛;尽量选择纯受体激动剂;肾功能不全的患者避免应用吗啡镇痛。阿片镇痛治疗分为短效滴定阶段和长效维持阶段。短效滴定是阿片治疗的初始阶段，目的是尽快确定满意镇痛所需的阿片剂量。推荐按时给予短效阿片，初始剂量视患者有无耐受而定。此阶段还应按需给药缓解爆发痛，单次给药剂量按每天阿片总量的 10％~20％ 计算，阿片未耐受者可按起始剂量给予。

　　经阿片滴定实现疼痛缓解后，可将短效阿片转换为控缓释剂型，延长给药间隔，简化治疗。要积极防治阿片的不良反应。所有阿片使用者均需防治便秘，缓泻剂成分中至少包括刺激胃肠蠕动的成分，如番泻叶、比沙可啶等;镇痛治疗全程动态观察恶心呕吐、眩晕、瞻妄和呼吸抑制等副作用，一旦出现则积极干预。

　　(3) 神经病理性疼痛的治疗：镇痛药物仅能缓解部分神经病理性疼痛。推荐采用强阿片类药物联合辅助药物治疗。

        可能有效的辅助药物包括：

　　①加巴喷丁：100~ 300 mg 口服，1 次/d，逐步增量至 300~600 mg，3 次 /d，最大剂量为 3600 mg/d;

　　②普瑞巴林：75 mg 口服，2 次 /d，可增量至 150 mg，2 次 /d，最大剂量为 600 mg/d;

　　③三环抗抑郁药：如阿米替林，10-25 mg 口服，每晚 1 次，常用剂量为 25 mg，2 次 /d，可逐步增量至最佳治疗剂量，最大剂量为 150 mg/d;

　　④美沙酮、氯胺酮对部分神经病理性疼痛有效。

　　3、患者及其亲属的宣教：应告诉患者及亲属：镇痛治疗是肿瘤整体治疗的重要内容，忍痛对患者百害无益。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，罕见成瘾;要在医务人员指导下进行镇痛治疗，患者不能自行调整治疗方案和药物剂量;要密切观察疗效和药物的副作用，随时与医务人员沟通，定期复诊。