(源自：中国急救医学 2007年6月第27卷第6期增刊 Chin JCrit Care med, July．2007,Vol, 27, No.6: 172)

                  郑乃国， 李忠礼，陈焕新贵阳中医二附院普外科郑乃国

     作者单位：550000，贵阳中医学院第二附属医院普通外科(郑乃国，李忠礼)；四川省遂宁市红十字医院外一科(陈焕新)

    盆腔内占位性疾病手术，尤其是直肠癌根治性手术，常因 手术部位深、局郎解剖复杂，清扫范围大，极易导致盆腔内邻近组织器官的损伤以及骶前静脉丛损伤大出血造成止血困难，甚至危及生命，这一严重后果常常困扰临床外科医生。

   尽管文献报道多种应急处理方法，但并非尽如人意。1993，3----2006，7我们采用自制止血水囊（亦称郑氏止血水囊）治疗盆腔手术中大出血，效果确切可靠，方法简单易行，现报道如下。

   1 资料与方法

   1. 1 一般资料 本组病例包括遂宁市红十字医院等医院病例共11例：男6例，女5例，年龄27-67岁，平均48岁。直肠癌c期7例，其中行Miles术6例和Dixon术1例；直肠癌Dixon术后复发再手术1例：骶前畸胎瘤经腹切除术2例，宫颈癌扩大根治术1例。出血部位：骶骨前6例；多处5例，包括：骶骨前、骶骨前合并侧壁、提肛肌残端、阴道后壁等。失血量700-2200mL。出血原因：肿瘤较大、患者肥胖、骨盆狭窄、骶前间隙太小等显露不良，凭感觉用剪刀剪切分离导致大出血4例；骶骨前粘连行钝分离2例；操作粗疏，剪刀刺破静脉1例；畸胎瘤粘连致密，用图钉止血，图钉钉入骶骨困难，多次滑脱造成更严重出血1例；再手术盆腔广泛粘连1例；官颈癌扩大根治术，手术时间长，失血和输入库存血较多1例，原因不明1例。例均经结扎、缝扎、电凝、纱布、明胶海绵压迫，不锈钢钉钉压、子宫纱布条压迫等处理，仍止血困难或不完全，效果不显著最后采用本法。

   1.2.1 材料 止血水囊选用无渗漏气液的消毒避孕套3只(紧急时用碘伏浸泡或涂搽消毒内外两面)，完好并消毒导尿管1根，我们起初用普通橡皮尿管，后改用气囊尿管。

   1.2.2 止血水囊的制作 将避孕套3只相互重叠套入，成为一个有3层壁的橡皮囊，将尿管尖端插入此橡皮囊内，再将此囊口与尿管用丝线牢固结扎2-3处，以防漏气液和相互滑脱。如系气囊尿管，则将带气囊一端尿管插入橡皮囊内，但只需结扎1处即可，然后向尿管气囊内注入 5-10 mL盐水，止血水囊制备完成。经过尿管向水囊内注入盐水200―300mL并挤压该囊，以检查其与尿管结扎是否稳妥、尿管有无滑脱和漏液，确保无误后将两个囊内的生理盐水排尽待用。

    1.2.3 止血方法 在迅速切除病灶后，助手先将出血部位用纱布垫确实压迫止血。在肛门一侧向盆腔内戳口，小心放入止血水囊和常规引流管，自戳口拉出尿管，向气囊内注入生理盐水5-10 mL，调整好水囊位置。关闭大部盆腔腹膜后，一边经尿管向水囊内注入大量生理盐水，一边取出压迫纱布垫。纱布垫取出后，改为在盆腔腹膜表面加压压迫水囊止血，继续缝合后腹膜至盆膈完全关闭。继续自尿管注入生理盐水500―1000 mL或更多，注入量视水囊张力和会阴引流管及后腹膜切口渗血情况而定，直到没有明显出血为止。然后在会阴将尿管折叠后牢固结扎，防止囊内液体外流，向外牵拉尿管保持张力后，将其缝合固定在会阴或股内侧皮肤上。其余手术步骤同常规手术。

    1.3 术后处理 按手术术后常规处理，但严密观察生命体征变化，注意观察会阴部伤口或引流口渗血情况，可牵拉尿管有无松脱等。3d后可放出水囊内部分液体，观察会阴引流和生命体征变化，如果情况良好可放完液体，拔除水囊。如果仍有出血倾向，再次注入液体，继续观察治疗，直到确已完全止血后再拔除水囊。

    2 结果 本组病例中，7例有会阴部账坠感，但能适应，无需处理。无大小便解出困难者。3d拔除水囊8例，5d拔除2例，9d拔除1例，所有病例中10例无继续出血和渗血，仅本法首例3d拔除水囊，引流管和肛门有少量渗血，经观察治愈。全组病例术后无盆腔感染、切口感染等并发症，均顺利康复出院，3―6个月短期随访，无继发出血者。

     3 讨论

    3.1 盆腔出血的解剖基础 骶前静脉丛由下腔静脉和椎静脉侧支组成，其内无静脉瓣，在骶骨孔中进出与骨孔粘贴紧密，收缩性小[1]。在骶骨表面仅有一层菲薄的筋膜覆盖，故容易损伤，一旦损伤，受伤血管不易痉挛收缩止血和无静脉瓣防止血液逆流，因而造成出血量大而难以停止。其次，除骶前静脉丛外，盆腔内的静脉很丰富，有髂内静脉系统和阴部静脉系统交通和供血，造成损伤后因位置深在、显露不良、出血凶猛，难以处理。损伤的原因很多，主要是操作失误。直肠癌和骶骨前其他肿瘤术中过分追求清扫的“彻底性”或粗疏操作、打开或撕破Waldeyer筋膜造成损伤。其次动作过大，器械碰撞刺破静脉丛。偶有肿瘤过大，不能直视下游离和对纤维条索钝性断离损伤静脉丛。有时，因骺骨前小出血，采用电凝或钳夹造成更加严重损伤及更大量的出血。本组有2例明显的分离过深，直达骶骨骨膜，静脉清晰地暴露在术野中。1例剪刀碰触而破裂，另有1例畸胎瘤破裂血管回缩入骨孔，用1颗图钉钉压，图钉被血液冲脱，第2颗失败，同时骨质坚硬，钉入困难，一共用了5颗，方有效果，但是由于反复钉压，造成多处静脉损伤出血，共使用了7颗不锈钢图钉尚未彻底止血而加用本法收效。

   3.2 骶前出血处理现状 盆腔内占位性疾病和外伤手术，尤其是直肠癌病例，因解剖复杂、手术范围大、危险性大，而术者和患者都希望手术越彻底越好，故手术常不自觉地扩大，这就更加容易损伤邻近组织器官，尤其是骶前静脉丛。盆腔手术并发骶前静脉大出血时处理非常困难，如果处理不当，后果严重，甚至危及生命，直肠癌手术并发骶前静脉大出血的发生率为2％―5%[2]，与出血有关的死亡病例时有报道，其病死率高达13％[3]。其他手术，如盆腔畸胎瘤或宫颈癌切除术同样可导致盆腔内大出血。

   目前，止血方法较多，如电凝、结扎、骨蜡填塞、纱布压迫、人工生物胶使用、止血海棉、乳房植入物植入，图钉钉压、肌肉片“焊(weld)”入骶骨、肾水平下腹主动脉暂时阻断加局部出血点结扎等，但并非均尽人意。多年经验认为：一旦发生出血，如果骶骨前有足够的软组织，可钳夹后结扎或缝合结扎，效果可靠，如无效，以图钉钉压大多方法简单、快速、效果确实可靠。纱布压迫可作为临时止血用，其他方法耽误时间、效果差，有的尚会导致更多失血，尽量不用。尽管许多人都认为纱布填塞效果较好，但我院本组外，80年代初1例直肠癌行Miles手术病例，术中出现大出血，经电凝、缝扎，骨腊等多种方法止血无效，输血约4000 mL，最终用3根长3 m的子宫纱布条填塞，抢救历时约10h后结束手术，然而术后4d，因再次出现大出血导致死亡。根据上述情况，我们自行设计了一种止血水囊应用于盆腔止血，效果较好，可作为众多方法的补充。

    3．3 预防   术者应该熟悉骶前解剖和术中高度重视发生大出血的可能性，操作应轻柔，在Waldeyer筋膜表面进行，不宜剥离太深，必要时在骶前铺垫一层纱布予以保护，尽量在直视下解剖，避免对粘连或纤维带粗暴的钝性分离。在不得巳时，对巨大肿瘤也可以先行大部分切除，在直视下处理残留部分。但不能只做部分切除，造成更大出血。如本组外，90年代初有一盆腔内巨大恶性肿瘤，肿瘤周围血管丰富，包膜外分离困难，故行包膜内切除，产生大出血，迅即发生休克，立即以3张治疗巾填塞压迫止血，大量输血关腹。3d后，拔除治疗巾，再次发生大出血，来不及进行有效抢救当即死亡，教训深刻。对提肛肌的处理，应该分次钳夹切断、结扎，最好避免完全切除后再结扎，以免血管钳松脱，血管回缩难以止血。阴道分离应避免分破静脉丛，如有粘连侵犯，宜钳夹切除后“8”缝合修补后壁或后壁切除。任何盆腔手术，包括骶前畸胎瘤、宫颈癌手术等均应彻底止血，缩短手术时

间，避免长时间慢性失血从而大量输入库存血。在腹腔镜直肠癌手术中，虽然效果好，但也有发生失误大出血者，故也应分清解剖层次，一旦发生应立即中转开腹。我们曾遇1例本想更彻底清扫骶前，分离较深，未末及电凝，即刻大出血，经及时开腹，采用囹钉止血，效果很好。

     3 4 本法的优点和适应证

     3.4.1 效果可靠    本自制止血水囊经过台式血压计试验，当压力达到290 mm Hg时，水囊仍无破裂迹象。当达到极限300 mm Hg时，只有最外一层橡胶囊壁产生部分裂口，对压力的承受度远远大于人正常血管收缩压的高限140 mmHg，也远大于围手术期对血压控制在160 mm Hg以内的要求。据推算，骶前静脉压最高为30～45 cm H2o，约相当于22.5-33.75 mm Hg，该水囊的承受力远远高于骶前静脉的压力，是它的8.6-12.9倍。故本止血水囊完全可以满足压迫骶前静脉破裂止血的要求。本组每一病例术中使用均立即达到完全止血效果。另外，将尿管与会阴皮肤在张力下固定，水囊对盆壁的压力和位置相对稳定，故不会因体位变动而降低水囊的压迫止血作用。再加上腹内压和内脏重力因素，更增强了这一作用。本组无一例在压迫期间再次发生出血现象。

     3.4.2 顺应性好 水囊为高质量的橡胶避孕套制作，有良好的韧性和顺应性，可以随盆腔形态的变化而改变自身形态，完全紧密地充填压迫盆腔的内侧面，达到不留死角，止血效果彻底。

     3.4.3 可调节性  水囊内压力可根据止血的要求，注入和释放囊内液体来调节囊内压力。压迫的范围也可随压力的大小而改变，使用的时间可根据出血是否停止而缩短或延长时间，故使用方便、安全。本组上述1例用7枚图钉钉压止血失败的畸胎瘤因广泛大量出血，加用本法，灵活调控，压迫时间长达9d，止血效果好，无并发症发生。

      3 4．4 取材方便，费用低廉 市售避孕套各大小药店有售，导尿管各医院必备，两者价格均极低廉。很适合新型合作医疗和经济滞后的我国西部地区和偏远山区及农村患者。

     3.4.5 适应证 盆腔手术广泛出血、广泛渗血时，采用其它方法不能彻底止血或无效者；术中止血尚可，但不十分满意，担心有继发出血倾向者，可以预防性地使用本法；病情紧急需要尽快结束手术又需花较多时间止血者也可以试用本法。

    另外，我们觉得应注意水囊内尽量注水而小注入气体，否则万一水囊破裂，气体进人腹腔，腹膜后或皮下，虽不会产生大碍，

但可能会给患者产生心理上的不安。因病例较少，我们未曾注气，但预防在先为宜。

     总之，本水囊质地柔软、顺应性好，具有可调节性、施压均匀、止血效果好、并发症少等优点，望同行们临床进一步试用，探讨和推广。

       参考文献

1 徐惠绵，韩硕.直肠癌术中骶前静脉丛大出血的防治对策[J],中华实用外科杂志，2005，25(9)：528―530

2 龚苏.直肠癌腔内复发的再次手术[J]．中华实用外科杂志，2005，25(12)：768

3 蔡志民，马宏敏.腹会阴直肠癌根治性切除术骶前静脉大出血的防治体会(附5例报告)[J],第三军医大学学报，1994，16(2)：10．