一 概述
  近些年随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。
二、诊断技术与应用
  （一）临床表现。
早期直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：
    1．排便习惯改变。贵阳中医二附院普外科郑乃国
    2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。
    3．腹痛或腹部不适。
    4．腹部肿块。
    5．肠梗阻。
    6．贫血、消瘦、乏力、低热等。
 （二）体格检查。
    1．一般情况、全身浅表淋巴结情况。
    2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。
    3．直肠指检：凡疑直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润情况、与周围脏器关系等。触摸轻柔，切忌挤压，观察指套是否血染。
 （三）实验室检查。
    1．血常规：了解有无贫血。
    2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
    3．大便常规：检查应注意有无红细胞、脓细胞。
    4．粪便隐血试验：对消化道少量出血的诊断有重要价值。
 （四）内窥镜检查。
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的直肠病变。
所有疑似直肠癌患者均应纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外：
    1.一般状况不佳，难以耐受；
    2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻；
    3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎；
    4.妇女妊娠期和月经期。
内窥镜检查前，须做好准备，如进流质饮食，服用泻剂，或清洁洗肠，使肠内粪便排净。
因肠管在检查时可出现皱缩，故内镜所见病变距肛门距离可有误差，应结合CT或钡灌肠明确病灶位置。
 （五）影像检查。
    1．钡灌肠检查，特别是气钡双重造影是诊断直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻者应谨慎。
    2．B型超声：超声检查可了解有无复发转移，并具有方便快捷的优越性。
    3．CT检查：CT检查的目的是明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。CT检查常用于以下方面：
      （1）提供结直肠恶性肿瘤的分期；
      （2）发现复发肿瘤；
      （3）评价肿瘤对治疗的反应；
      （4）阐明钡灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外压性病变的内部结构，明确其性质；
      （5）对钡检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。
    4．MRI检查：MRI检查适应证同CT。以下情况首选MRI检查：(1)直肠癌的术前分期；(2)直肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。
    5、经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
    6．PET-CT:不常规使用，但对常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。
    7．排泄性尿路造影：不作为术前常规检查，仅用于肿瘤可能侵及尿路者。
 （六）血清肿瘤标志物。
直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移者检测AFP；有卵巢转移者检测CA125。
 （七）病理组织学检查。
病理活检明确病变性质是直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌者应行规范性直肠癌治疗。如因活检取材限制，病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变者，临床医师应综合其他临床情况，确定治疗方案。确定为复发或转移性直肠癌时，检测肿瘤组织K-ras基因状态。
 （八）开腹探查。
下情况，应开腹探查：
    1．经各种手段仍不能明确诊断且高度怀疑直肠肿瘤。
    2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。
    3．可疑肠穿孔。
    4．保守治疗无效的消化道大出血。
 （九）直肠癌的鉴别诊断。
    1.直肠癌应与以下疾病进行鉴别：
      （1）痔 痔和直肠癌不难鉴别，误诊常为未认真检查。痔多为无痛性便血，血色鲜红不与大便混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。
      （2）肛瘘。肛瘘常由肛窦炎形成肛旁脓肿所致。患者有肛旁脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。
      （3）阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
      （4）直肠息肉。主要症状是便血，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
三、病理评估
  （一）病理类型。
    1．早期直肠癌。
癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌（pT1）。WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。
    ２．进展期结直肠癌的大体类型。
      （1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。
      （2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。
      （3）浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
    3. 组织学类型。
      （1）腺癌：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③黏液腺癌；④印戒细胞癌；
      （2）未分化癌；
      （3）腺鳞癌；
      （4）鳞状细胞癌；
      （5）小细胞癌；
      （6）类癌。
    4. 分级与组织学类型的关系。
结直肠癌细胞分级与组织学类型的关系见表1。
    表1  分级与组织学类型的关系
    分级 组织学类型
    WHO 四级分法 
    低级别
 Ⅰ级
    Ⅱ级 高分化(管状)腺癌，乳头状腺癌
    中分化(管状)腺癌
    高级别
 Ⅲ级
    Ⅳ级 低分化(管状)腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，髓样癌

    直肠癌TNM分期
美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2010年第七版)

原发肿瘤（T）
Tx    原发肿瘤无法评价
T0    无原发肿瘤证据
Tis    原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层
T1    肿瘤侵犯黏膜下层
T2    肿瘤侵犯固有肌层
T3    肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的直   

      肠旁组织
T4a   肿瘤穿透腹膜脏层
T4b   肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构

区域淋巴结（N）
Nx    区域淋巴结无法评价
N0    无区域淋巴结转移
N1    有1-3枚区域淋巴结转移
N1a   有1枚区域淋巴结转移
N1b   有2-3枚区域淋巴结转移
N1c   浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移
N2    有4枚以上区域淋巴结转移
N2a   4-6枚区域淋巴结转移
N2b   7枚及更多区域淋巴结转移

远处转移（M）
M0   无远处转移
M1   有远处转移
M1a  远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）
M1b  远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移
                                       解剖分期/预后组别
期别 T N M Dukes MAC
0 Tis N0 M0 － －
Ⅰ T1 N0 M0 A A
  T2 N0 M0 A B1
ⅡA T3 N0 M0 B B2
ⅡB T4a N0 M0 B B2
ⅡC T4b N0 M0 B B3
ⅢA T1-2 N1/N1c M0 C C1
  T1 N2a M0 C C1
ⅢB T3-4a N1/N1c M0 C C2
  T2-3 N2a M0 C C1/C2
  T1-2 N2b M0 C C1
ⅢC T4a N2a M0 C C2
  T3-4a N2b M0 C C2
  T4b N1-2 M0 C C3
ⅣA 任何T 任何N M1a － -
ⅣB 任何T 任何N M1b - -

注：1.cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。
Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C期也同样（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。
    2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。
    3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。
    4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）【待续（二）】