(Advance In Diagnosis And Treatment Of Rectal And Anal Cancer)

第三军医大学西南医院普外科 郑乃国 

Zheng Naiguo, The Department of General Surgery, Affiliated South-West Hospital, The third Military Medical University, Chongqing 400038, China贵阳中医二附院普外科郑乃国

    直肠肛管癌是直肠乙状结肠交界处以远的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之, 在美国其是第二位常见癌。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难. 保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。美国的发病 40-45 岁开始增加，高峰为 75 岁。我国直肠癌发病年龄中位数在 45 岁左右。青年人发病率有升高的趋势。   

一，直肠肛管解剖生理剖析和生理学    ：

    1.直肠直肠是大肠的末端，结肠的延续，与结肠相近似。直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约 12 ～ 15cm。临床上分为上，中，下三位，高位：》 8cm,中低位::《 8cm,[1],低位：肛缘 3--6 cm 内[2] ，超低位切除：齿状线上 2cm以内的吻合[3] 当肛管被切除的长度

    直肠下段扩大成壶腹，暂存粪便。上 1 ／ 3 前面和两侧有腹膜覆盖；中 1 ／ 3 前面有腹膜并反折成陷凹；下 l ／ 3 腹膜外，直肠腹腔内外各占一半。肌层分为外层纵肌与内层环肌两层。环肌下至直肠下端增厚，构成肛管内括约肌。纵肌下端与肛提肌和内、外括约肌相连，与括约肌起括约作用。直肠粘膜紧贴肠壁光滑，在壶腹部有上、中、下三个半月形皱襞-直肠横襞。直肠下端肛管相接，粘膜有 8 ― 10 个隆起的肛柱。相邻两个肛柱基底间有肛瓣。肛瓣肛柱间有肛窦 (或称隐窝) 。窦口向上，底部有肛腺开口。易损伤感染。肛管肛柱连接处有肛乳头。直肠与肛管交界处有齿状线。 

    2.肛管上自齿线，下至肛缘，长约 3 ～ 4cm。肛管上部是移行上皮，下部是鳞状上皮。肛管周围有肛管内外括约肌。肛管内括约肌是不随意肌，实际上是直肠下端延伸增厚的环肌，围绕肛管上 2/3 。肛管外括约肌是随意肌，被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过分为皮下部、浅部和深部三部分。指检可扪到内外括约肌之间浅沟-白线，相当肛管中下 1/3 交界。浅部肌束起于尾骨，向前分两束，围绕肛管止于会阴；与尾骨相连部分形成肛尾韧带。深部是环状肌束，后部与耻骨直肠肌纤维合并。外括约肌深部、耻骨直肠肌、内括约肌和直肠纵肌纤维组成一个肌环，为肛管直肠环。外括约肌组成三个肌环：深为上环，与耻骨直肠肌合并，附着于耻骨联合，收缩时同时向前上提举；浅部为中环，与尾骨相联，收缩时同时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连，收缩时同时向前下牵拉。当括约肌收缩时，三环收缩的同时并向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能。当肛管外括约肌收缩时上环及下环向前牵拉肛管后壁，中环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭。上环最重要，切断后引起失禁；下环切断不引起失禁。

    肛提肌是直肠周围形成盆底的一层宽薄的肌，其耻骨直肠肌部分与肛管外括约肌后部合并，共起肛管括约肌功能。

     3，直肠肛管周围间隙”①骨盆直肠间隙，在直肠左右各一，肛提肌之上，盆腔腹膜之下；⑧直肠后间隙：在直肠与骶骨之何，也在肛提肌之上，可与两侧骨盆直肠间隙相通。肛提肌下有：①坐骨肛管间隙 (亦称坐骨直肠间隙) ，在肛管两侧，肛提肌下，坐骨肛管横隔上，左右各一，相互经肛管后相通 (此处也称为深部肛管后间隙) 。②肛门周围间隙，在坐骨肛管横隔及肛周皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通(此处也称为浅部肛管后间隙。

    4.动脉直肠肛管的动脉来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛管动脉和骶中动脉。直肠上动脉最主要，来自肠系膜下动脉，在直肠上端背面分为左右两支，沿直肠两侧下行，穿入肌层而达齿线上方粘膜下层，是内痔的主要供应血管，其分支分别位于左侧、右前和右后。这三处既往称为痔的好发部位。直肠下动脉由两侧髂内动脉分出，是直肠下端主要动脉，与直肠上动脉在齿线上下吻合。肛管动脉来自阴部内动脉供应肛管，与直肠上下动脉相吻合。骶中动脉是主动脉分出的小支，沿骶骨前而下，不重要。  

    5．直肠肛管的静脉有两个静脉丛：直肠上静脉丛位于齿线上方的粘膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉。直肠下静脉丛位于齿线下方，汇集肛管及其周围的静脉，经肛管直肠外方形成肛门静脉和直肠下静脉，分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。

    6．直肠肛管的淋巴引流分为上、中、下三组：上组引流耻骨直肠肌附着部的直肠以上部分 (壶腹及以上部分) 。多数经直肠旁淋巴结，一部分直接沿直肠上动脉，注入于直肠系膜内直肠上动脉起始部的淋巴结。这是直肠癌转移的主要途径。中组引流上组引流齿状线以下的肛管，主要是经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后经髂外髂总旁淋巴结而向上；也有经闭孔动脉旁而至髂总旁淋巴结。凡低位直肠癌 (腹膜反折以下) 向中组引流，甚至也向下组引流。手术时除了上组淋巴结要常规的清扫外，对中、下组淋巴结也应清扫一般地讲淋巴不向下引流。

    7．直肠肛管的神经肛管周围主要由阴部神经的分支及肛尾神经和第 4 骶神经会阴支所支配。直肠神经有交感神经和副交感神经。交感神经来自骶前神经丛。此丛分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁形成骨盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺丧失收缩功能而不能射精。骶部副交感神经由第 2 ～ 4 骶神经分出，支配排尿和阴茎勃起。  

    8．齿状线解剖临床意义：①齿状线以上是粘膜，以下是皮肤；②齿状线以上是直肠上静脉丛，回流至门静脉；齿状线以下是直肠下静脉丛，回流至下腔静脉；因此齿状线附近是门、体静脉侧支吻合处，⑧齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；④齿状线以上淋巴引流主要入腹主动脉周围或髂内淋巴结，以下淋巴结引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结，⑤齿状线以上的直肠粘膜受植物神经系统支配，无痛感，齿状线以下肛管皮肤受阴部内神经支配痛感很明显。 

    9.  直肠肛管的生理功能主要是排便。直肠可吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物，也能分泌粘液以利排便。(待续)