1  手术适应证

    经过正规的抗结核药物治疗及支具制动，脊柱结核都能得到有效的治疗。脊柱结核的手术适应证是：（1）闭合穿刺活检阴性而需要明确病理诊断者；（2）脊髓受压引起神经体征；（3）明显畸形或椎体严重破坏；（4）保守治疗效果不佳的混合性感染；（5）持续疼痛或血沉持续在高位；（6）窦道形成且合并感染者。 宁夏医科大学总医院脊柱骨科施建党

2 手术时机

    脊柱结核手术时机选择应注意：（1）抗结核药物规范治疗必须4周以上；（2）肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定；（3）骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，普通细菌培养无细菌生长，混合感染得到控制；（4）患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，血沉出现明显下降趋势或接近正常；（5）糖尿病、高血压经治疗，血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重合并症；（6）近期心脏、肺、肝、肾功能以及电解质等均无异常。

3 手术方法

3.1　病灶清除术：20世纪50年代天津医院骨科方先之教授首创该术式。主要步骤是通过手术直接进入病变部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织和干酪样坏死物质彻底清除，并在局部放置抗结核药物。此后的各种术式均是在此基础上发展起来的。到目前为止仍然是各种手术方式的首要目的和重要步骤。

3.2　香港术式（前路病灶清除、自体骨植骨融合术）：70年代的“香港术式”是在经前路病灶清除的基础上，使用自体骨进行椎间植骨融合，结合术后使用外固定，以期减少脊柱后凸畸形的发生率。在应用初期，获得了良好的早期效果，然而随着观察时间的延长，学者们发现该术式有种种弊端，包括植骨块吸收、塌陷、折断、假关节形成、矫正角度丢失、后凸畸形加重，甚至发生植骨块突入椎管压迫脊髓的严重并发症。

3.3　病灶清除、植骨融合、内固定术：近年来，脊柱结核外科治疗的一大进展体现在内固定技术的应用。使用内固定的主要目的在于使病变节段在术后即刻获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，维持矫正后凸畸形的效果、减少结核的复发率以及提高病变节段的融合率。内固定在脊柱结核手术中应用的安全性一直存在争议。目前国内外学者从实验研究角度证实，在术前充分准备、术中彻底清除病灶、术后正规抗痨治疗的基础上应用内固定是安全、有效的。

    在内固定方式的选择上多数学者主张后路固定，认为前路固定内植物直接位于病灶局部，有引起结核持续不愈、感染扩散等危险。但大量临床资料表明，在充分准备下，行前路固定同样是安全的，在畸形的矫正、脊柱稳定性的维护方面疗效比后路固定更佳。与后路固定相比，前路固定可缩短手术时间、减少失血量、降低术后并发症，对畸形的矫正及脊柱稳定性的维护更为有效。我们认为实际上使用哪一种手术方式、内固定置于前路还是另做切口置于后路并非绝对，手术策略的制定和内固定的选择应根据病变节段的解剖特点、脓肿大小、范围等综合判断。

3.4　微创手术：具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点。很多学者将其应用到多种胸椎疾病的诊治中，新近有学者将其应用于胸椎结核的诊治中，取得满意疗效。在看到脊柱结核微创手术治疗具有种种优点的同时，应该认识到该技术还有一定的局限性，如适应证窄；形成窦道的风险大；临床应用时间短，远期疗效有待观察；对医院的硬件设施和术者的水平有较高的要求；对手术医生及患者有放射性损伤等等。总之，它代表着脊柱结核外科治疗的一个发展方向，是传统开放手术的一个有益的、必要的补充，但并不能完全取代之。

4 疗效评价与预后

    脊柱结核的治愈标准：（1）术后病例经药物治疗半年以上，全身情况良好，无发热，食欲正常，局部无疼痛。（2）血沉多次复查均在正常范围。（3）X线片显示病变椎体已骨性愈合，植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚，无异常阴影。（4）恢复正常活动和轻度工作3～6月，无症状复发。经过大量抗结核药物和进行病灶清除术等各种手术，脊柱结核治愈率明显提高。