流行病学调查显示：我国高血压脑出血发病率为50.6-80.7/10万人口，属于高发国家，而血肿位于大脑基底节区者占所有高血压脑出血患者的60%~70%。相对于其它出血部位而言，基底节区脑出血具有更高的病死率，存活患者也往往遗留下较为严重的神经功能障碍，所以寻找有效的治疗方法，减少其病死率、病残率极为重要。笔者近年来采用超早期小骨窗经侧裂-岛叶入路（Trans-sylvian trans-insular approach）显微手术清除高血压基底节区脑出血，术后效果满意。宁夏医科大学总医院神经外科刘诤

患者根据日本脑卒中治疗指导原则（2004）确定选择手术的标准：①血肿量>30ml；②术前意识状态为嗜睡、浅-中度昏迷；③发病<24h；④排除以下手术禁忌证：深昏迷，去脑强直状态；生命体征不稳定，或合并有心肺肾严重系统器质性病变；⑤常规行颅脑CTA检查，除外血管畸形。所有患者术前均行CT检查，据血肿范围及破入脑室与否分型。Ⅰ型：外囊型（血肿局限）；Ⅱ型：血肿侵及内囊前肢；Ⅲa型：血肿侵及内囊后肢；Ⅲb型：血肿侵及内囊前肢加脑室内出血；Ⅳa型：血肿侵及内囊前肢加后肢；Ⅳb型：血肿侵及内囊前肢、后肢加脑室内出血；Ⅴ型：血肿侵及丘脑/丘脑下部。见图1。

图1 高血压基底节区脑出血各型术前、术后CT比较

Ⅰ型：术前       术后                   Ⅱ型：术前       术后

Ⅲa型：术前       术后                  Ⅲb型：术前       术后

Ⅳa型：术前       术后                  Ⅳb型：术前       术后

术中采用气管插管全麻，取仰卧位。头偏向健侧30°，后仰15°。经患侧翼点开颅，小弧形切口，长约6cm，骨瓣直径3-4cm，咬除蝶骨嵴，剪开硬脑膜。8-10倍显微镜下操作，锐性分开侧裂，以自然间隙达岛叶表面，可见岛叶中央动脉与角回动脉，保护并牵开此动脉，电灼岛叶皮层后切开1-2cm左右即可进入血肿腔。清除血肿量应达80%以上，但不强求彻底清除，以脑压下降满意、无活动性出血为手术成功标志。术中注意操作轻柔，避免损伤侧裂血管。术区创面以速即纱及明胶海绵贴敷，敞开硬膜，关颅。血肿腔常规放置引流管，见图2。

图2 术中情况

   A.分离前的侧裂                     B.在大脑中动脉上、下干间分离侧裂

C.侧裂分离后，显露出岛叶（双极所指）      D.切开岛叶进入血肿腔

术后进行重症监护并做到：①术后1-2天复查CT，了解血肿清除及脑水肿情况，指导和调整术后用药；②严密监测生命体征变化，将血压控制至基础血压或稍高，不可过高或过低，过高易再出血，过低则脑灌注不足；③控制颅内压，适度使用脱水剂降颅压，根据引流液颜色、引流量和复查头颅CT情况决定引流管留置时间，一般于术后48-72h拔除；④积极防治肺部感染、应激性溃疡等并发症，保持呼吸道通畅，必要时尽早气管切开，调整电解质及酸碱平衡，加强营养支持治疗；⑤病情平稳后早期给予高压氧、针灸、康复训练等辅助治疗。

患者均术后复查颅脑CT，显示血肿全部清除者可达90%以上，各型基底节区脑出血的中线移位均有不同程度的改善，术前有瞳孔散大者在术后可见环池复现，额颞皮层均未见明显损害。术后功能恢复评定采用ADL(日常生活能力) 分级法：Ⅰ级 完全恢复社会和家庭日常生活能力；Ⅱ级 独立日常生活并恢复部分社会生活，归为轻残；Ⅲ级 日常生活稍需别人帮助，拄拐行走，归为中残者；Ⅳ级 保留意识但卧床不起，日常生活需别人帮助，归为重残；V级 植物状态。本组患者随访3~12个月，达到Ⅰ、Ⅱ级者高于75%。

手术适应证

高血压脑出血外科治疗的目的是清除血肿，减低颅内压，解除或防止威胁生命的脑疝，使受压的神经元有恢复的可能。手术病例的选择是降低高血压脑出血病死率、提高疗效的关键。一般情况下，按照5级简易标准（1级：清醒或意识混乱；2级：嗜睡；3级：浅昏迷；4级：中度昏迷；5级：深昏迷），1级患者无须手术，5级患者不适合手术，3级、4级患者最适合手术，2级患者是否手术还要参考出血部位、出血时间、出血量等综合因素。笔者进行的手术中绝大多数患者意识状况为3级-4级，出血后有一定程度的意识及神经功能损害，其后可能逐渐恶化，但脑疝表现不明显，说明原发性损害还有逆转可能，手术很可能挽救生命，应积极行手术治疗。

手术时机

高血压脑出血常在发病后20-30min形成血肿，6-7h后血肿周围脑组织会由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白等毒性作用及局部微血管痉挛渗漏出现水肿，同时血肿中主要成分的崩解产物以及其他炎性介质对周边缺血半暗区脑组织的继发性细胞毒性损伤也已开始并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重。结合患者实际情况，只要手术指征具备，笔者均在超早期（发病后7h内）积极手术，就是要在血肿周围脑组织水肿发生之前迅速解除脑组织压迫，最大限度减少脑组织损伤，改善脑部代谢，降低病残率及死亡率。 

手术方式

高血压基底节区脑出血的手术治疗方式多样，包括：①直接开颅血肿清除术：分为大骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压术、小骨窗开颅显微外科手术；根据其到达血肿的入路，又可分为：经皮层造瘘手术和经侧裂-岛叶入路。②单纯的穿刺血肿引流术。

近年来，越来越多的学者主张，手术的选择应该考虑微创的原则，即在清除血肿同时，尽可能减少对周围正常脑组织的损伤。小骨窗开颅显微外科手术就属于微创手术，它兼具了大骨瓣开颅和穿刺引流两种血肿清除术的优点，同时又摒弃了各自的缺点，对于高血压基底节区脑出血的手术治疗具有普遍适用性。关于经皮层造瘘及经侧裂-岛叶两种入路的优缺点众说纷纭。笔者体会到：小骨窗经侧裂-岛叶入路基底节脑出血清除术既能迅速、简便地清除脑内血肿（通常手术可在1h内完成），又能充分止血和减少脑功能损伤，无论是在微创的意义上，还是在疗效上均明显优于传统的经皮层造瘘入路。该术式优点在于：①利用脑回的自然裂隙到达血肿，最大限度减少脑组织的损伤：岛叶是脑皮层距离基底节区血肿最近的部位，切开岛叶皮质即可见血肿；而对于左侧优势半球的血肿，此术式避免皮层造瘘损伤颞叶脑组织，可最大程度保护患者言语功能。②最接近出血点：基底节区脑出血多为豆纹状体动脉的外侧分支出血，自侧裂-岛叶入路进入血肿腔，在显微镜下可直视出血点，避免对豆纹动脉主干及其分支的意外损害。③最佳视角并减少脑牵拉：体积较大的典型基底节区脑出血多为长椭圆形，经侧裂入路的角度显露血肿最佳，而皮层造瘘则需加大牵拉或扩大造瘘口。当然，这种优势也不是绝对的，它也有一定的局限性，比如只适合于基底节区出血患者；需要熟练掌握外侧裂解剖和分离外侧裂手术技巧，如果操作不慎有可能损伤侧裂血管和大脑中动脉分支而导致严重后果。

手术相关的注意事项

侧裂和岛叶解剖 笔者进行的先期解剖研究显示：侧裂是位于额叶、颞叶、顶叶和岛叶之间的蛛网膜间隙，长约10-14cm。以外侧裂点为界，在外侧裂点以前部分为外侧裂干，长约3-5cm，形态多变；在外侧裂点以后部分为外侧裂远段，长约6-9cm。侧裂内有侧裂静脉、大脑中动脉及其分支，手术操作中必须注意保护，以减少对血管的损失，避免术后血管痉挛，甚至脑梗死等不良后果的发生。岛叶呈倒三角锥形包埋于侧裂内，锥形皮质距离脑表面最近的部分称为岛顶，距侧裂表面距离短，平均仅为(12.06±0.81)mm。岛叶前下方前岛长回末端与眶后回之间约(18±0.57)mm宽的皮质部分称为岛阈。在岛阈，大脑中动脉M2段通常分成上下两干，两干发出供应额颞叶的分支并沿岛叶的额颞方向先分离再会聚，形成“竖琴结构”，经侧裂-岛叶手术所选择的岛叶切口就位于它们间的无血管区，见图3。

图3 解剖研究

老年男性，基底节区脑出血。

箭头所示为岛阈后部，后长回下方的下环岛沟前1/3，此处距血肿腔最近。1：血凝块(A)，血肿腔（B）；2：M2段；3：眶部；4：三角部；5:岛盖部；6：中央前回；7：中央后回；8：水平支；9：升支；10：中央前沟；11：中央后沟。

手术技巧 翼点开颅时，不必切除蝶骨嵴外端，但应显露出侧裂近端。此种入路侧裂能否顺利打开很重要，有人认为高血压脑出血时由于脑压高，侧裂不易分开。根据笔者的经验，由于血肿位于岛叶深部，将岛叶推向外方，侧裂变浅变宽，其实更易于分开。分离侧裂时由后向前顺行打开很困难时，可从其根部逆行打开，即从翼点向其后上方进行。清除过程中，如果血肿较大不能充分显露时，应尽可能不采用脑压板牵拉，而是操作时借助吸引器和双极电凝轻柔牵开。吸引器的吸力不宜过大，侧孔可不堵或少堵，以防附壁血块被强行吸除而导致新鲜出血。清除时可用生理盐水边冲洗、边吸除，如此反复分块清除血肿，每当视野中所见部分血块清除后，将吸引器和双极从血肿腔中撤出，随着脑组织的塌陷和脑搏动，未显露的血肿可能向中心逐渐移位并于血肿壁脑组织松解分离。高血压基底节脑出血主要的责任血管――外侧豆纹动脉发自大脑中动脉M 1 段， 穿前穿质入脑，而术中能完全暴露岛阈，岛阈内方即为前穿质，从颞叶面的血肿壁界面进去在岛阈内面很容易发现它。

综上所述，超早期小骨窗经侧裂一岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血可在微创下以最小的脑损伤取得最大的血肿清除率，术后恢复较好，临床效果满意。

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